ریسک عمل جراحی قلب چه قدر است؟ مدل های محاسبه ریسک؛ راهنمای جامع STS و EuroSCORE II

مدل EuroSCORE II در فرم زیر با اهداف آموزشی و آگاهی‌بخشی آورده شده است :

🔵ریسک عمل جراحی قلب | مفاهیم پایه

عمل جراحی قلب مانند هر درمان تهاجمی دیگری با احتمال بروز پیامدهای ناخواسته همراه است، اما مقدار این احتمال در همه بیماران یکسان نیست. منظور از «ریسک جراحی» احتمال رخ دادن یک پیامد مشخص در ارتباط با عمل، بیهوشی، دوره بستری یا روزها و هفته‌های پس از جراحی است. این پیامد می‌تواند مرگ، سکته مغزی، خونریزی شدید، نارسایی کلیه، عفونت، اختلال ریتم قلب، عوارض ریوی یا نیاز به مراقبت طولانی‌تر باشد. بنابراین وقتی پزشک می‌گوید یک بیمار «ریسک بالاتری» دارد، الزاماً به این معنا نیست که جراحی برای او خطرناک یا ممنوع است. ریسک در پزشکی یک احتمال است و نه یک پیش‌بینی قطعی درباره سرنوشت یک فرد. حتی در گروهی از بیماران که ریسک یکسانی دارند، نتیجه واقعی می‌تواند متفاوت باشد. هدف از محاسبه ریسک این است که احتمال پیامدهای مهم پیش از درمان تا حد امکان به‌صورت منظم و قابل مقایسه برآورد شود. این برآورد سپس در کنار وضعیت قلب، بیماری‌های همراه، گزینه‌های درمانی و خواسته‌های بیمار برای تصمیم‌گیری استفاده می‌شود.

واژه «ریسک» در پزشکی از مفهوم احتمال وقوع یک پیامد مشخص ناشی می‌شود و با شدت آن پیامد ارتباط مستقیمی دارد. برای مثال احتمال مرگ یک بیمار و احتمال نیاز او به بستری طولانی دو نوع ریسک متفاوت هستند و نباید با یکدیگر مخلوط شوند. برخی مدل‌ها عمدتاً مرگ در بیمارستان یا مدت کوتاهی پس از عمل را پیش‌بینی می‌کنند. مدل‌های دیگر مجموعه‌ای از عوارض مانند سکته مغزی، نارسایی کلیه، عفونت یا طولانی شدن بستری را نیز بررسی می‌کنند. به همین دلیل یک بیمار ممکن است ریسک مرگ پایینی داشته باشد اما برای عارضه‌ای مانند نارسایی کلیه در معرض خطر بیشتری باشد. اهمیت این تفاوت در گفت‌وگوی پزشک و بیمار بسیار زیاد است، زیرا عبارت کلی «ریسک جراحی» اطلاعات کافی درباره نوع پیامد مورد نظر نمی‌دهد. ارزیابی درست باید مشخص کند که چه پیامدی، در چه بازه زمانی و با چه تعریفی محاسبه شده است. بنابراین نخستین اصل در فهم ریسک جراحی قلب، جدا کردن نوع پیامد از مقدار احتمال آن است.

🔷وابستگی ریسک به نوع جراحی

جراحی قلب می‌تواند شامل جراحی بای‌پس عروق کرونر، ترمیم یا تعویض دریچه‌های قلب، جراحی آئورت و چندین عمل ترکیبی دیگر باشد. خطر هر یک از این اعمال به علت متفاوت بودن محل جراحی، مدت عمل، پیچیدگی تکنیک و وضعیت بیمار با دیگری تفاوت دارد. برای نمونه بیماری که تنها به ترمیم دریچه میترال نیاز دارد الزاماً ریسک مشابه بیماری ندارد که هم‌زمان تعویض دریچه، بای‌پس عروق کرونر و جراحی آئورت برای او برنامه‌ریزی شده است. حتی در یک نوع عمل نیز تفاوت وضعیت جسمی بیماران می‌تواند احتمال عوارض را به‌طور چشمگیری تغییر دهد. سن، عملکرد قلب، بیماری کلیه، بیماری ریه، دیابت، سابقه سکته مغزی و وضعیت عروق محیطی از جمله عواملی هستند که در بسیاری از مدل‌ها اهمیت دارند. فوریت عمل نیز مهم است، زیرا جراحی برنامه‌ریزی‌شده معمولاً فرصت بیشتری برای ارزیابی و اصلاح عوامل خطر دارد. جراحی در شرایط اورژانسی ممکن است زمانی انجام شود که بیمار از نظر گردش خون یا عملکرد اندام‌ها ناپایدار است. بنابراین نمی‌توان یک «درصد خطر ثابت» را برای همه جراحی‌های قلب تعیین کرد.

🔷وابستگی محاسبه ریسک به جامعه مرجع

یکی از اشتباهات رایج این است که بیمار تصور کند عدد ریسک حاصل از یک سامانه محاسبه‌گر همان نتیجه قطعی عمل او خواهد بود. برای مثال اگر یک مدل احتمال مرگ را دو درصد تخمین بزند، معنای آن این نیست که بیمار دقیقاً دو درصد احتمال مرگ دارد یا از هر پنجاه بیمار دقیقاً یک نفر خواهد مرد. این عدد حاصل مقایسه بیمار با تعداد زیادی بیمار مشابه در یک مجموعه داده است و نشان‌دهنده احتمال آماری در آن جمعیت است. مدل ممکن است در یک بیمارستان یا کشور عملکرد متفاوتی نسبت به جمعیتی داشته باشد که برای ساخت آن استفاده شده است. تغییر روش‌های جراحی، مراقبت‌های بیهوشی، تجهیزات، تجربه تیم و درمان‌های پس از عمل نیز می‌تواند عملکرد مدل را در طول زمان تغییر دهد. به همین علت مدل‌های ریسک باید مرتب اعتبارسنجی و در صورت نیاز به‌روزرسانی شوند. پزشک نیز نباید عدد مدل را بدون توجه به شرایط بالینی بیمار تفسیر کند. استفاده درست از مدل یعنی تبدیل اطلاعات پیچیده بیمار به یک برآورد آماری که در تصمیم‌گیری بالینی به کار می‌رود.

🔵مهم‌ترین عوامل موثر بر ریسک

🔷سن

سن یکی از متغیرهای مهم در بسیاری از مدل‌های ریسک جراحی قلب است، اما سن به‌تنهایی وضعیت واقعی بدن را نشان نمی‌دهد. افزایش سن معمولاً با افزایش احتمال بیماری‌های هم‌زمان، کاهش ذخیره عملکردی اندام‌ها و افزایش آسیب‌پذیری در برابر فشار جراحی همراه است. با این حال دو فرد هم‌سن می‌توانند از نظر قدرت عضلانی، استقلال در زندگی روزمره، عملکرد کلیه و وضعیت ریه تفاوت زیادی داشته باشند. به همین دلیل در ارزیابی بیمار سالمند مفهوم «شکنندگی» یا Frailty اهمیت ویژه‌ای پیدا کرده است. شکنندگی به کاهش ذخیره فیزیولوژیک بدن و کاهش توانایی تحمل یک فشار شدید مانند جراحی گفته می‌شود. وجود شکنندگی می‌تواند احتمال مرگ، عوارض پس از عمل و نیاز به ترخیص به مراکز مراقبتی را افزایش دهد. مطالعات تجمیعی در بیماران جراحی قلب نشان داده‌اند که شکنندگی با افزایش قابل توجه خطر پیامدهای نامطلوب همراه است. بنابراین سن تقویمی باید در کنار توانایی حرکتی، قدرت عضلانی، تغذیه و استقلال عملکردی تفسیر شود.

🔷عملکرد قلب

عملکرد قلب یکی از مهم‌ترین اجزای تعیین خطر جراحی قلب است، زیرا قلب باید در طول بیهوشی و دوره پس از عمل بتواند گردش خون بدن را حفظ کند. یکی از شاخص‌های شناخته‌شده برای ارزیابی عملکرد پمپاژی بطن چپ، کسر جهشی بطن چپ یا LVEF است. LVEF درصد خونی را نشان می‌دهد که بطن چپ در هر ضربان نسبت به مقدار خون موجود در آن حفره خارج می‌کند. در بسیاری از آزمایشگاه‌ها مقدار حدود ۵۵ تا ۷۰ درصد به‌عنوان محدوده معمول عملکرد سیستولی بطن چپ در نظر گرفته می‌شود، در حالی که مقدار ۴۱ تا ۵۴ درصد معمولاً کاهش خفیف تا متوسط را مطرح می‌کند و مقدار کمتر از ۴۰ درصد کاهش قابل توجه عملکرد سیستولی را نشان می‌دهد. با این حال هیچ یک از این اعداد به‌تنهایی معادل «ریسک خطرناک جراحی» نیستند، زیرا علائم، عملکرد بطن راست، فشار ریوی و علت بیماری قلبی نیز اهمیت دارند. کاهش شدید عملکرد قلب می‌تواند تحمل افت فشار، خونریزی یا تغییرات حجم مایعات را دشوارتر کند. در مقابل، برخی بیماران با LVEF پایین پس از ارزیابی دقیق و آماده‌سازی مناسب می‌توانند با موفقیت تحت عمل قرار گیرند. بنابراین عدد عملکرد قلب باید به‌عنوان یکی از اجزای مدل ریسک و نه یک حکم مستقل درباره امکان جراحی دیده شود.

🔷عملکرد کلیه

عملکرد کلیه نیز در تعیین خطر جراحی قلب اهمیت زیادی دارد، زیرا کلیه‌ها در تنظیم آب، الکترولیت‌ها، اسید و باز و دفع بسیاری از مواد دارویی نقش دارند. کراتینین خون یکی از آزمایش‌های رایج برای ارزیابی عملکرد کلیه است، اما مقدار آن به سن، جنس، حجم عضلات و وضعیت آب بدن نیز وابسته است. در بسیاری از آزمایشگاه‌ها کراتینین حدود ۰.۶ تا ۱.۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر در بزرگسالان به‌عنوان محدوده تقریبی معمول گزارش می‌شود، اما محدوده مرجع دقیق باید بر اساس آزمایشگاه و شرایط فرد تفسیر شود. افزایش مداوم کراتینین، کاهش نرخ فیلتراسیون گلومرولی یا نیاز به دیالیز نشان‌دهنده درجات متفاوتی از اختلال کلیه است و خطر آسیب حاد کلیه پس از جراحی را افزایش می‌دهد. یک مقدار کراتینین بالاتر از محدوده مرجع لزوماً به معنای خطر فوری یا غیرقابل‌قبول نیست، زیرا شدت اختلال با شاخص‌های کامل‌تر کلیوی مشخص می‌شود. نارسایی شدید کلیه یا وابستگی به دیالیز معمولاً از عوامل مهم افزایش‌دهنده خطر در مدل‌های جراحی قلب محسوب می‌شود. آسیب حاد کلیه پس از عمل نیز می‌تواند مدت بستری و احتمال نیاز به مراقبت ویژه یا دیالیز را افزایش دهد. به همین دلیل وضعیت کلیه باید پیش از عمل، هنگام جراحی و در روزهای بعد از آن به‌طور پیوسته بررسی شود.

🔷عملکرد ریه

بیماری‌های ریوی می‌توانند تحمل بیهوشی عمومی و تنفس مصنوعی را دشوارتر کنند و به همین دلیل در ارزیابی خطر جراحی اهمیت دارند. بیماری انسدادی مزمن ریه یا COPD می‌تواند با کاهش ذخیره تنفسی و افزایش احتمال عوارض ریوی پس از عمل همراه باشد. نیاز به اکسیژن در منزل معمولاً نشان‌دهنده بیماری ریوی پیشرفته‌تر است و در برخی مدل‌های ریسک به‌عنوان عامل مهم وارد می‌شود. مقدار طبیعی اشباع اکسیژن خون در فرد سالم که در سطح دریا تنفس می‌کند معمولاً حدود ۹۵ تا ۱۰۰ درصد است، در حالی که مقدار ۹۰ درصد یا کمتر می‌تواند نشان‌دهنده هیپوکسمی قابل توجه باشد و نیاز به ارزیابی پزشکی دارد. این حدود برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریه یا افرادی که در ارتفاع زندگی می‌کنند می‌تواند متفاوت باشد. ظرفیت تنفسی، سابقه سیگار، وجود آپنه خواب و عفونت فعال تنفسی نیز در ارزیابی خطر اهمیت دارند. ترک سیگار پیش از جراحی می‌تواند بخشی از خطر قابل اصلاح عوارض تنفسی را کاهش دهد، هرچند مقدار کاهش خطر به زمان ترک و وضعیت پایه بیمار بستگی دارد. بنابراین ارزیابی ریه تنها با یک عدد اشباع اکسیژن کامل نمی‌شود و باید مجموعه‌ای از عوامل بالینی را دربرگیرد.

🔵عوارضی که مدل‌های ریسک دنبال می‌کنند

🔷مرگ

مرگ‌ومیر جراحی یکی از مهم‌ترین پیامدهایی است که مدل‌های ریسک جراحی قلب برای آن طراحی شده‌اند. وقتی یک مدل «احتمال مرگ» را گزارش می‌کند، باید مشخص باشد که مرگ در بیمارستان، طی سی روز یا در دوره زمانی دیگری بررسی شده است. تفاوت تعریف پیامد می‌تواند باعث شود دو مدل برای یک بیمار اعداد متفاوتی تولید کنند. مرگ در بیمارستان بیشتر بر پیامد مستقیم دوره بستری تمرکز دارد، در حالی که مرگ سی‌روزه می‌تواند برخی پیامدهای پس از ترخیص را نیز دربرگیرد. این تفاوت برای مقایسه نتایج مدل‌ها اهمیت دارد و نباید دو درصد از دو مدل متفاوت را بدون توجه به تعریف آن‌ها مقایسه کرد. مرگ همچنین تنها یکی از پیامدهای مهم است و موفقیت جراحی باید با زنده ماندن، کیفیت زندگی و بازگشت عملکردی سنجیده شود. ممکن است بیماری از عمل جان سالم به‌در ببرد اما دچار عارضه‌ای شود که دوره توان‌بخشی او را طولانی کند. به همین دلیل مدل‌های جدیدتر تلاش می‌کنند علاوه بر مرگ، عوارض و پیامدهای عملکردی را نیز بهتر در نظر بگیرند.

🔷سکته مغزی

سکته مغزی از عوارض مهم جراحی قلب است، زیرا دستکاری قلب و آئورت، تغییرات جریان خون و وجود بیماری عروقی می‌تواند خطر آسیب مغزی را افزایش دهد. سابقه سکته مغزی یا بیماری عروق مغزی معمولاً یکی از عوامل مهم در ارزیابی ریسک محسوب می‌شود. تنگی شدید عروق کاروتید نیز ممکن است در برخی بیماران به ارزیابی اختصاصی نیاز داشته باشد، هرچند وجود تنگی کاروتید به‌تنهایی به معنای ضرورت یک اقدام جراحی جداگانه نیست. علائم عصبی جدید مانند ضعف یک‌طرفه، اختلال تکلم یا کاهش ناگهانی سطح هوشیاری پس از عمل نیازمند ارزیابی فوری هستند. مدل‌های ریسک تلاش می‌کنند قبل از عمل بیمارانی را که زمینه بیشتری برای این عارضه دارند شناسایی کنند. کنترل دقیق فشار خون، بررسی بیماری عروق مغزی و مدیریت مناسب داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت بخشی از برنامه کاهش خطر است. خطر سکته به نوع عمل نیز وابسته است و جراحی‌های مرتبط با آئورت می‌توانند الگوی خطری متفاوت از برخی اعمال دیگر داشته باشند. بنابراین عدد ریسک سکته باید همیشه همراه با نوع عمل و وضعیت عروق بیمار تفسیر شود.

🔷خونریزی

خونریزی یکی دیگر از عوارض مهم جراحی قلب است، زیرا بسیاری از اعمال قلب با داروهای ضدانعقاد و دستگاه گردش خون خارج‌بدنی همراه هستند. مقدار طبیعی هماتوکریت در بزرگسالان بسته به جنس و آزمایشگاه متفاوت است و معمولاً حدود ۳۶ تا ۴۶ درصد برای زنان و ۴۱ تا ۵۳ درصد برای مردان در نظر گرفته می‌شود. هماتوکریت کمتر از محدوده مرجع می‌تواند نشان‌دهنده کم‌خونی باشد، اما یک مرز واحد که برای همه بیماران «خطرناک» تلقی شود وجود ندارد. کم‌خونی شدید، اختلال انعقاد، مصرف برخی داروهای ضدانعقاد و جراحی‌های پیچیده می‌توانند احتمال نیاز به انتقال خون را افزایش دهند. خونریزی شدید پس از عمل گاهی به مداخله مجدد جراحی یا اقدامات تخصصی برای کنترل منبع خونریزی نیاز دارد. برنامه مدیریت خون بیمار پیش از عمل می‌تواند شامل شناسایی و درمان کم‌خونی و بررسی داروهایی باشد که بر انعقاد اثر می‌گذارند. مقدار هموگلوبین، پلاکت‌ها و آزمایش‌های انعقادی نیز بر اساس شرایط بیمار بررسی می‌شوند و تفسیر آن‌ها باید توسط تیم درمان انجام شود. هدف از ارزیابی این عوامل، کاهش خونریزی قابل پیشگیری و در عین حال جلوگیری از انتقال خون غیرضروری است.

🔷اختلال ریتم قلب

اختلال ریتم قلب، به‌ویژه فیبریلاسیون دهلیزی یا AF، از عوارض شناخته‌شده پس از برخی اعمال جراحی قلب است. فیبریلاسیون دهلیزی به ریتم نامنظم و سریع دهلیزها گفته می‌شود که می‌تواند ضربان قلب و هماهنگی عملکرد قلب را مختل کند. ضربان قلب طبیعی در یک بزرگسال در حالت استراحت معمولاً حدود ۶۰ تا ۱۰۰ ضربه در دقیقه است، اما این محدوده برای افراد ورزشکار، هنگام خواب، تب یا شرایط استرس‌زا می‌تواند تغییر کند. ضربان پایدار بالاتر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه در حالت استراحت تاکی‌کاردی محسوب می‌شود و باید علت آن بررسی شود، در حالی که ضربان کمتر از ۶۰ ضربه در دقیقه برادی‌کاردی نام دارد و در برخی افراد سالم نیز می‌تواند طبیعی باشد. وجود فیبریلاسیون دهلیزی پیش از عمل می‌تواند برنامه مدیریت ضربان و داروهای ضدانعقاد را پیچیده‌تر کند. فیبریلاسیون دهلیزی پس از عمل در بسیاری از موارد موقت است، اما ممکن است نیازمند درمان برای کنترل ضربان یا ریتم باشد. خطر سکته مغزی در صورت وجود فیبریلاسیون دهلیزی به عوامل دیگری نیز وابسته است و با یک عدد ضربان قلب تعیین نمی‌شود. بنابراین مدل‌های ریسک باید سابقه آریتمی را از خودِ عدد ضربان قلب متمایز کنند.

🔵مدل STS و جایگاه آن

یکی از شناخته‌شده‌ترین سامانه‌های ارزیابی خطر در جراحی قلب، مدل‌های انجمن جراحان قفسه سینه آمریکا یا STS است. عبارت STS مخفف Society of Thoracic Surgeons به معنای انجمن جراحان قفسه سینه است و این انجمن پایگاه داده بزرگی از اعمال جراحی قلب و پیامدهای آن ایجاد کرده است. مدل‌های STS بر اساس نوع عمل و ویژگی‌های بیمار طراحی شده‌اند و برای همه جراحی‌ها یک فرمول واحد ندارند. محاسبه‌گر فعلی STS اطلاعاتی مانند سن، جنس، قد، وزن، کراتینین، هماتوکریت، بیماری‌های عروقی، نارسایی قلبی، کسر جهشی، سکته قبلی، بیماری‌های ریوی و ویژگی‌های بیماری کرونر را دریافت می‌کند. نوع جراحی برنامه‌ریزی‌شده و فوریت عمل نیز در نتیجه محاسبه اهمیت دارد. خروجی می‌تواند شامل احتمال مرگ و برخی عوارض مهم باشد و به پزشک اجازه می‌دهد خطر بیمار را با جمعیت‌های مشابه مقایسه کند. نسخه‌های مدل با گذشت زمان به‌روزرسانی می‌شوند تا تغییرات روش‌های درمانی و نتایج واقعی جراحی را بهتر منعکس کنند. بنابراین هنگام استفاده از STS باید نسخه و نوع مدل مورد استفاده نیز مشخص باشد.

مزیت مهم مدل STS این است که به‌جای تکیه بر چند عامل محدود، تعداد زیادی از ویژگی‌های بالینی بیمار را هم‌زمان وارد محاسبه می‌کند. در محاسبه‌گر رسمی STS متغیرهایی مانند سن، وزن، قد، کراتینین، هماتوکریت، اکسیژن خانگی، بیماری عروق مغزی، بیماری شریان محیطی و وضعیت قلب ثبت می‌شوند. سابقه سکته قلبی، تعداد عروق کرونری درگیر، تنگی تنه اصلی کرونر و برخی ویژگی‌های دریچه‌ای نیز می‌توانند در مدل‌های مربوط به اعمال خاص اهمیت داشته باشند. سابقه جراحی قلب، مداخله عروق کرونر از راه پوست و جراحی‌های دریچه‌ای قبلی نیز ممکن است بر برآورد خطر اثر بگذارند. وجود شوک قلبی یا نیاز به حمایت مکانیکی گردش خون از عوامل بسیار مهم در بیماران ناپایدار است. این گستردگی اطلاعات باعث می‌شود محاسبه‌گر STS از یک جدول ساده امتیازدهی فراتر باشد. با این حال وارد کردن اطلاعات نادرست یا ناقص می‌تواند خروجی مدل را تغییر دهد. بنابراین استفاده معتبر از محاسبه‌گر به داده‌های دقیق پیش از عمل وابسته است.

یکی از نکات مهم درباره STS این است که مقدار ریسک به نوع عمل وابسته است و نمی‌توان یک عدد را برای تمام جراحی‌های قلب به کار برد. ریسک تعویض دریچه آئورت با ریسک ترمیم دریچه میترال یا بای‌پس عروق کرونر یکسان نیست. حتی ترکیب دو عمل نیز می‌تواند خطر را افزایش دهد، زیرا مدت جراحی و پیچیدگی درمان معمولاً بیشتر می‌شود. در داده‌های منتشرشده در راهنمای بیماری‌های دریچه‌ای، مرگ‌ومیر میانه اعمال مختلف با یکدیگر تفاوت محسوسی داشته است. برای مثال در داده‌های STS مربوط به سال ۲۰۱۹، مرگ‌ومیر میانه جراحی تعویض دریچه آئورت حدود ۲.۲ درصد و ترمیم دریچه میترال حدود ۱ درصد گزارش شده بود، در حالی که ترکیب برخی اعمال با بای‌پس یا تعویض دریچه دیگر مقادیر بالاتری داشت. این اعداد آمار جمعیتی هستند و نباید به‌عنوان خطر شخصی بیمار امروزی تلقی شوند. همچنین این مقادیر مربوط به یک دوره و جمعیت مشخص هستند و ممکن است با عملکرد مراکز مختلف تفاوت داشته باشند. بنابراین پزشک برای یک بیمار مشخص باید از مدل مربوط به همان عمل و داده‌های به‌روز استفاده کند.

یکی از سوءبرداشت‌های مهم درباره STS این است که بیمار ممکن است تصور کند هر عدد پایین به معنی بی‌خطر بودن جراحی است. حتی وقتی احتمال مرگ پایین باشد، احتمال عوارضی مانند سکته، نارسایی کلیه، فیبریلاسیون دهلیزی یا طولانی شدن بستری می‌تواند وجود داشته باشد. از سوی دیگر، یک عدد بالاتر نیز الزاماً به معنی غیرقابل انجام بودن جراحی نیست. در بسیاری از بیماران، جراحی دقیقاً به دلیل وجود یک بیماری شدید لازم است و نپذیرفتن جراحی نیز می‌تواند خطر قابل توجهی داشته باشد. تصمیم واقعی باید بین خطر انجام عمل، خطر درمان نکردن بیماری و خطر گزینه‌های جایگزین مقایسه شود. در بیماری‌های دریچه‌ای، راهنماهای تخصصی نیز توصیه می‌کنند ریسک محاسبه‌شده با بیماری‌های همراه، شکنندگی و ترجیحات بیمار کنار هم بررسی شوند. بنابراین STS ابزار تصمیم‌گیری است و جایگزین تصمیم پزشک و گفت‌وگوی بیمار و تیم درمان نمی‌شود. ارزش اصلی آن این است که بحث درباره خطر را از یک قضاوت کاملاً ذهنی به یک برآورد آماری منظم نزدیک می‌کند.

🔵EuroSCORE II و تفاوت آن با STS

مدل مهم دیگر در جراحی قلب، EuroSCORE II است که نام آن از عبارت European System for Cardiac Operative Risk Evaluation گرفته شده است. این سامانه برای برآورد خطر مرگ پس از اعمال عمده جراحی قلب توسعه داده شد و نسخه دوم آن برای بهبود عملکرد مدل قدیمی ایجاد شد. مطالعه اصلی EuroSCORE II اطلاعات ۲۲,۳۸۱ بیمار را از ۱۵۴ بیمارستان در ۴۳ کشور جمع‌آوری کرد. در آن مطالعه، مدل قدیمی در جمعیت جدید تمایل به بیش‌برآورد مرگ‌ومیر داشت و EuroSCORE II کالیبراسیون بهتری نشان داد. در مجموعه اعتبارسنجی، مرگ واقعی حدود ۴.۱۸ درصد و مقدار پیش‌بینی‌شده حدود ۳.۹۵ درصد بود. سطح زیر منحنی مشخصه عملکرد گیرنده یا AUC در همان مطالعه حدود ۰.۸۱ گزارش شد که نشان‌دهنده قدرت تفکیک خوب مدل بود. این نتایج نشان می‌دهد مدل می‌تواند بیماران با خطر بالاتر را تا حد مناسبی از بیماران کم‌خطرتر جدا کند. با این حال هیچ مدل آماری نمی‌تواند نتیجه فردی را با قطعیت پیش‌بینی کند.

EuroSCORE II از مجموعه‌ای از متغیرهای مربوط به بیمار، بیماری قلبی و نوع عمل استفاده می‌کند. سن، جنس، بیماری کلیه، بیماری ریوی، وضعیت عروق محیطی و وضعیت عمومی بیمار در ساختار مدل اهمیت دارند. برخی ویژگی‌های قلبی مانند عملکرد بطن، وضعیت نارسایی قلبی و فوریت جراحی نیز در تعیین خطر نقش دارند. نوع عمل و پیچیدگی آن نیز بخشی از اطلاعات مورد نیاز برای برآورد خطر است. تفاوت اصلی در عمل این است که STS و EuroSCORE II از پایگاه‌های داده و روش‌های توسعه متفاوتی استفاده می‌کنند. به همین دلیل ممکن است برای یک بیمار دو عدد متفاوت به دست دهند و این اختلاف الزاماً به معنی خطا بودن یکی از آن‌ها نیست. تفاوت عملکرد مدل‌ها در کشورهای مختلف نیز می‌تواند به تفاوت جمعیت بیماران و روش‌های درمانی مربوط باشد. بنابراین بهتر است عدد هر مدل همراه با نام مدل، نوع عمل و پیامد مورد پیش‌بینی گزارش شود.

مفهوم مهم در تفسیر EuroSCORE II و سایر مدل‌ها «کالیبراسیون» است که به میزان هماهنگی پیش‌بینی مدل با نتایج واقعی اشاره دارد. اگر یک مدل در گروهی از بیماران احتمال مرگ را پنج درصد پیش‌بینی کند، انتظار می‌رود در جمعیت‌های مشابه مقدار واقعی نیز به این عدد نزدیک باشد. «تفکیک» یا Discrimination مفهوم دیگری است که نشان می‌دهد مدل تا چه اندازه می‌تواند بیماران پرخطر را از بیماران کم‌خطر جدا کند. شاخص AUC برای بررسی این توانایی استفاده می‌شود و مقدار آن بین ۰.۵ تا ۱ قرار دارد. مقدار ۰.۵ تقریباً معادل عملکرد یک حدس تصادفی است و مقدار ۱ نشان‌دهنده تفکیک کامل در همان داده است. این اعداد را نباید به‌عنوان محدوده طبیعی یا خطرناک برای بیمار تفسیر کرد، زیرا آن‌ها شاخص عملکرد مدل هستند نه شاخص سلامت فرد. مدل خوب باید هم تفکیک مناسب و هم کالیبراسیون قابل قبول داشته باشد. به همین دلیل ارزیابی علمی مدل فقط با مشاهده یک درصد ریسک انجام نمی‌شود.

EuroSCORE II مانند STS بیشتر برای ارزیابی خطر جراحی قلب باز به کار می‌رود و برای همه اقدامات قلبی قابل استفاده نیست. استفاده از یک مدل جراحی برای یک روش غیرجراحی یا مداخله‌ای می‌تواند نتیجه گمراه‌کننده ایجاد کند. برای مثال تصمیم درباره کاشت دریچه آئورت از راه کاتتر نیازمند توجه به عوامل اختصاصی آن روش و ویژگی‌های دسترسی عروقی است. در راهنماهای بیماری‌های دریچه‌ای، STS و ابزارهای اختصاصی مداخلات دریچه‌ای در کنار عواملی مانند شکنندگی، بیماری‌های همراه و امید به زندگی مورد توجه قرار گرفته‌اند. بنابراین انتخاب مدل باید از نوع درمان شروع شود و سپس مدل مناسب برای همان درمان انتخاب گردد. اگر مدل مخصوص یک عمل در دسترس باشد، استفاده از یک مدل عمومی‌تر معمولاً اطلاعات کمتری ارائه می‌کند. پزشک باید بداند که هر مدل برای چه جمعیتی ساخته شده و چه پیامدی را پیش‌بینی می‌کند. این اصل یکی از مهم‌ترین قواعد استفاده درست از محاسبه‌گرهای ریسک است.

🔵مدل ACEF و مدل‌های امتیازدهی ساده‌تر

مدل ACEF یکی از نمونه‌های مدل‌های ساده‌تر ارزیابی خطر در جراحی قلب است و نام آن از سه عامل اصلی Age، Creatinine و Ejection Fraction گرفته شده است. Age به سن، Creatinine به کراتینین خون و Ejection Fraction به کسر جهشی بطن چپ اشاره دارد. ایده اصلی چنین مدل‌هایی این است که با تعداد کمتری متغیر بتوان یک برآورد سریع از خطر به دست آورد. مزیت مدل ساده‌تر، سهولت استفاده و امکان محاسبه سریع در محیط‌های مختلف است. محدودیت آن این است که ممکن است عوامل مهم دیگری مانند بیماری ریه، شکنندگی، فوریت جراحی یا پیچیدگی عمل را به اندازه مدل‌های جامع پوشش ندهد. به همین دلیل مدل ساده الزاماً برای هر بیمار به اندازه مدل اختصاصی و به‌روز دقیق نیست. مدل‌های ساده بیشتر می‌توانند برای غربالگری اولیه یا مقایسه سریع مفید باشند. تصمیم نهایی درباره یک جراحی پیچیده باید بر اساس ارزیابی جامع‌تر انجام شود.

در مدل‌های امتیازدهی ساده، خطر معمولاً با ترکیب چند عامل اصلی به یک امتیاز یا احتمال تبدیل می‌شود. این روش با مدل‌هایی که تعداد زیادی متغیر و روابط آماری پیچیده دارند تفاوت دارد. اگر یک مدل فقط چند عامل را ببیند، ممکن است در بیماری که عوامل غیرمعمول یا شرایط بسیار پیچیده دارد بخشی از خطر را نادیده بگیرد. برای مثال بیماری با عملکرد کلیه نسبتاً مناسب اما شکنندگی شدید ممکن است با یک مدل ساده کم‌خطرتر از وضعیت واقعی برآورد شود. مطالعات جدید نشان داده‌اند که شکنندگی اطلاعاتی مستقل و ارزشمند درباره پیامدهای جراحی ارائه می‌کند. بنابراین استفاده از مدل‌های سنتی بدون بررسی وضعیت عملکردی بیمار ممکن است تصویر ناقصی ایجاد کند. مدل‌های جدیدتر و رویکردهای ترکیبی تلاش می‌کنند عوامل فیزیولوژیک و عملکردی را بهتر وارد ارزیابی کنند. هدف این نیست که همیشه پیچیده‌ترین مدل انتخاب شود، بلکه باید مدلی انتخاب شود که برای سؤال بالینی مورد نظر مناسب باشد.

🔵شکنندگی، وضعیت عملکردی و عوامل خارج از مدل

شکنندگی یکی از عواملی است که اهمیت آن در ارزیابی خطر جراحی قلب طی سال‌های اخیر بیشتر شده است. فرد شکننده ممکن است از نظر سن تقویمی تنها یکی از چندین بیمار هم‌سن خود باشد، اما ذخیره جسمی کمتری برای مقابله با استرس جراحی داشته باشد. کاهش قدرت عضلات، کاهش سرعت راه رفتن، خستگی، کاهش وزن ناخواسته و وابستگی در فعالیت‌های روزمره از نشانه‌هایی هستند که در برخی ابزارهای ارزیابی شکنندگی بررسی می‌شوند. هیچ عدد واحدی وجود ندارد که برای تمام ابزارهای شکنندگی به‌عنوان محدوده طبیعی، مرزی و خطرناک پذیرفته شده باشد، زیرا هر ابزار مقیاس و تعریف خودش را دارد. برخی پژوهش‌ها نشان داده‌اند که شکنندگی با افزایش خطر مرگ، عوارض، بستری طولانی و ترخیص به مراکز مراقبتی همراه است. یک فراتحلیل در بیماران جراحی قلب نشان داد شکنندگی با حدود دو برابر شدن خطر مرگ جراحی پس از تعدیل عوامل همراه بوده است. این یافته به معنای آن نیست که هر فرد شکننده نباید جراحی شود، بلکه نشان می‌دهد برنامه‌ریزی پیش از عمل باید دقیق‌تر باشد. توان‌بخشی، تغذیه مناسب و اصلاح عوامل قابل تغییر ممکن است در برخی بیماران ظرفیت تحمل جراحی را بهتر کند.

توانایی انجام فعالیت‌های روزمره یکی از اطلاعاتی است که ممکن است در محاسبه‌گرهای کلاسیک به‌طور کامل منعکس نشود. بیماری که مستقل راه می‌رود، خرید می‌کند و از پله‌ها استفاده می‌کند از نظر ذخیره عملکردی با بیماری که برای حمام، لباس پوشیدن یا راه رفتن به کمک نیاز دارد یکسان نیست. در سالمندان، این تفاوت می‌تواند حتی از اختلاف چند سال در سن تقویمی مهم‌تر باشد. وضعیت تغذیه نیز اهمیت دارد، زیرا کمبود دریافت پروتئین و کاهش توده عضلانی می‌تواند توان بازسازی بدن پس از جراحی را کاهش دهد. کاهش وزن ناخواسته، ضعف عضلات و کاهش اشتها باید پیش از عمل جدی گرفته شوند. برخی برنامه‌های پیش‌عملیاتی با عنوان پیش‌توان‌بخشی تلاش می‌کنند ظرفیت جسمی و تغذیه‌ای بیمار را پیش از جراحی بهتر کنند. شواهد درباره مقدار دقیق اثر این اقدامات در همه انواع جراحی یکسان نیست، اما ارزیابی عوامل قابل اصلاح بخشی منطقی از آماده‌سازی بیمار است. بنابراین ارزیابی خطر باید علاوه بر «بیماری‌ها»، توان واقعی بدن برای عبور از دوره نقاهت را نیز بررسی کند.

بسیاری از عوامل مهم در نتیجه جراحی ممکن است در مدل‌های کلاسیک یا به‌صورت ناقص وارد شوند و این موضوع یکی از محدودیت‌های اصلی محاسبه‌گرهاست. تجربه مرکز جراحی، حجم عمل، تیم بیهوشی، مراقبت‌های ویژه و کیفیت مراقبت پس از عمل می‌توانند بر پیامدها اثر بگذارند. وضعیت اجتماعی و امکان دریافت مراقبت مناسب پس از ترخیص نیز می‌تواند بر بازگشت بیمار به زندگی عادی تأثیر داشته باشد. پیچیدگی‌های خاص آناتومیک نیز همیشه با چند متغیر عددی قابل خلاصه کردن نیستند. برای مثال جراحی مجدد قلب به دلیل چسبندگی‌های داخل قفسه سینه می‌تواند شرایط متفاوتی نسبت به اولین عمل ایجاد کند. وجود آئورت بسیار کلسیفیه، بیماری شدید عروق محیطی یا آسیب قبلی قفسه سینه نیز ممکن است اهمیت ویژه‌ای داشته باشد. به همین علت عدد حاصل از محاسبه‌گر باید همراه با ارزیابی تصویربرداری، معاینه و تجربه تیم جراحی تفسیر شود. مدل ریسک ابزار مکمل است و نه جایگزین ارزیابی بالینی.

🔵ریسک بای‌پس عروق کرونر

جراحی بای‌پس عروق کرونر یا CABG یکی از مهم‌ترین انواع جراحی قلب است که برای ایجاد مسیر جدید خون‌رسانی به عضله قلب انجام می‌شود. CABG مخفف Coronary Artery Bypass Grafting و به معنای پیوند مسیر فرعی برای عبور خون از ناحیه تنگ یا مسدودشده عروق کرونر است. خطر این عمل به تعداد و محل عروق درگیر، عملکرد قلب، وضعیت کلیه، بیماری‌های همراه و فوریت درمان وابسته است. وجود بیماری شدید تنه اصلی کرونر یا درگیری گسترده چندرگی می‌تواند پیچیدگی تصمیم درمانی را افزایش دهد. سابقه سکته قلبی نزدیک به زمان جراحی نیز می‌تواند وضعیت بیمار را ناپایدارتر کند. جراحی اورژانسی در بیمار ناپایدار معمولاً ریسک بیشتری از جراحی برنامه‌ریزی‌شده دارد. مدل‌های STS برای اعمال کرونری می‌توانند عوامل متعددی را هم‌زمان در برآورد خطر وارد کنند. نتیجه باید در کنار مزیت مورد انتظار از باز کردن مسیر خون‌رسانی و خطر درمان نکردن بیماری تفسیر شود.

یکی از عوامل مهم در CABG وضعیت عضله قلب پس از آسیب‌های قبلی است. سکته قلبی می‌تواند بخشی از عضله قلب را دچار آسیب دائمی کند و در صورت گسترده بودن آسیب، توان پمپاژ قلب کاهش یابد. LVEF حدود ۵۵ تا ۷۰ درصد معمولاً طبیعی یا نزدیک به طبیعی در نظر گرفته می‌شود، ۴۱ تا ۵۴ درصد کاهش خفیف تا متوسط را مطرح می‌کند و کمتر از ۴۰ درصد معمولاً نشان‌دهنده کاهش قابل توجه عملکرد سیستولی است. با این حال شدت خطر جراحی فقط از روی LVEF تعیین نمی‌شود، زیرا عملکرد بطن راست و فشارهای داخل قلب نیز اهمیت دارند. بیمار با LVEF پایین ممکن است به دلیل نیاز درمانی مهم همچنان کاندید جراحی باشد. تیم درمان در چنین شرایطی به‌دقت وضعیت گردش خون، فشار خون، عملکرد کلیه و احتمال نیاز به حمایت دارویی یا مکانیکی را بررسی می‌کند. در بیمار ناپایدار، وجود شوک قلبی یا نیاز به حمایت مکانیکی گردش خون از عوامل مهم افزایش‌دهنده خطر است. بنابراین عملکرد قلب باید در چارچوب وضعیت کامل بیمار و نوع عمل ارزیابی شود.

دیابت یکی از بیماری‌های همراهی است که می‌تواند در ارزیابی خطر جراحی قلب اهمیت داشته باشد. قند خون بالا در طولانی‌مدت با آسیب عروق، اختلال عملکرد کلیه و افزایش استعداد عفونت ارتباط دارد. برای ارزیابی کنترل طولانی‌مدت قند خون معمولاً هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c اندازه‌گیری می‌شود. در بسیاری از افراد مبتلا به دیابت، هدف HbA1c حدود کمتر از ۷ درصد در نظر گرفته می‌شود، اما این هدف برای افراد سالمند، بیماران شکننده یا افراد دارای خطر افت قند می‌تواند متفاوت باشد. HbA1c بالاتر از هدف درمانی الزاماً به معنای ممنوع بودن جراحی نیست، زیرا ضرورت و فوریت عمل نیز باید در نظر گرفته شود. کنترل مناسب قند خون در دوره اطراف عمل برای کاهش برخی عوارض اهمیت دارد، اما کاهش شدید قند نیز می‌تواند خطرناک باشد. بنابراین تیم درمان معمولاً به‌جای تمرکز بر یک عدد منفرد، روند قند خون و شرایط بالینی را کنترل می‌کند. دیابت باید به‌عنوان بخشی از مجموعه عوامل خطر و نه یک عامل منفرد تصمیم‌گیری دیده شود.

وضعیت عروق محیطی و عروق مغزی نیز در بیمار مبتلا به بیماری کرونر اهمیت دارد، زیرا بیماری آترواسکلروتیک می‌تواند هم‌زمان چندین بستر عروقی را درگیر کند. بیماری شریان محیطی می‌تواند نشان‌دهنده بار بیشتر بیماری عروقی در بدن باشد و در برخی مدل‌های جراحی به‌عنوان عامل خطر وارد می‌شود. سابقه جراحی عروق کاروتید یا وجود تنگی شدید کاروتید نیز باید در ارزیابی پیش از عمل ثبت شود. تنگی عروق کاروتید در افراد بدون علامت یک موضوع پیچیده است و تصمیم درباره درمان آن به شدت تنگی، علائم، شرایط بیمار و نوع جراحی بستگی دارد. هدف از ارزیابی عروقی این نیست که هر یافته تصویربرداری به یک اقدام درمانی جداگانه منجر شود. بلکه هدف اصلی شناسایی بیمارانی است که ممکن است در معرض عوارض مغزی یا عروقی بیشتری باشند. چنین اطلاعاتی می‌تواند بر انتخاب روش جراحی، ترتیب اقدامات و برنامه مراقبت بعد از عمل اثر بگذارد. بنابراین بیماری عروق محیطی یک متغیر آماری ساده نیست و باید در زمینه آناتومی و وضعیت بالینی فرد تفسیر شود.

🔵ریسک جراحی دریچه‌های قلب

جراحی دریچه‌ای شامل ترمیم یا تعویض دریچه‌هایی مانند آئورت، میترال و گاهی تریکوسپید است. ریسک این اعمال به نوع دریچه، شدت بیماری، عملکرد بطن‌ها، فشار ریوی، سن و بیماری‌های همراه بستگی دارد. ترمیم دریچه میترال در بیمار مناسب ممکن است از نظر پیامد با تعویض همان دریچه تفاوت داشته باشد. همچنین ترکیب جراحی دریچه با بای‌پس عروق کرونر معمولاً پیچیدگی عمل را افزایش می‌دهد. در بیماری دریچه‌ای شدید، خطر خود بیماری نیز باید در کنار خطر جراحی بررسی شود. به همین دلیل انتخاب بین جراحی، روش‌های مداخله‌ای از راه کاتتر و درمان دارویی نیازمند مقایسه چند نوع خطر است. راهنماهای تخصصی توصیه می‌کنند ریسک جراحی یا مداخله با بیماری‌های همراه، شکنندگی و ترجیحات بیمار ترکیب شود. بنابراین «ریسک پایین جراحی» به‌تنهایی دلیل کافی برای انتخاب جراحی نیست و باید منفعت مورد انتظار نیز مشخص باشد.

در بیماری دریچه آئورت، تعویض دریچه آئورت از راه جراحی یا SAVR با روش کاشت دریچه از راه کاتتر یا TAVI قابل مقایسه است، اما این دو روش برای همه بیماران معادل نیستند. SAVR مخفف Surgical Aortic Valve Replacement و به معنای تعویض جراحی دریچه آئورت است. TAVI مخفف Transcatheter Aortic Valve Implantation و به معنای کاشت دریچه از راه کاتتر است. انتخاب میان این روش‌ها به سن، وضعیت عمومی، آناتومی دریچه و عروق، امید به زندگی، شکنندگی و خطر هر روش بستگی دارد. در راهنمای بیماری‌های دریچه‌ای، STS یکی از ابزارهای مهم برای برآورد ریسک جراحی محسوب می‌شود، اما تصمیم فقط بر اساس STS انجام نمی‌شود. وجود بیماری شدید ریه، کبد یا کلیه و همچنین شکنندگی می‌تواند نتیجه یک مداخله را تغییر دهد. از طرف دیگر، برخی ویژگی‌های آناتومیک ممکن است یک روش را نامناسب و روش دیگر را مناسب‌تر کنند. بنابراین مدل ریسک باید در یک فرآیند تصمیم‌گیری چندعاملی استفاده شود.

در بیماری دریچه میترال، عواملی مانند شدت نارسایی یا تنگی، عملکرد بطن چپ و راست، فشار شریان ریوی و سابقه جراحی قبلی اهمیت دارند. فشار شریان ریوی در ارزیابی خطر نقش دارد، اما مقدار آن باید با روش اندازه‌گیری و شرایط بیمار تفسیر شود. در بسیاری از ارزیابی‌های اکوکاردیوگرافی، فشار سیستولیک شریان ریوی کمتر از حدود ۳۵ میلی‌متر جیوه در فرد بدون بیماری زمینه‌ای معمولاً طبیعی تلقی می‌شود، حدود ۳۵ تا ۵۰ میلی‌متر جیوه می‌تواند افزایش خفیف تا متوسط را مطرح کند و مقادیر بالاتر از ۵۰ میلی‌متر جیوه نیازمند توجه جدی‌تر هستند. با این حال این حدود به روش برآورد، شرایط بیمار و تعریف مورد استفاده بستگی دارند و یک مرز مطلق برای ممنوعیت جراحی نیستند. فشار ریوی شدید همراه با اختلال بطن راست می‌تواند تحمل جراحی را دشوارتر کند. بیماری کبد، ریه یا کلیه نیز در این بیماران می‌تواند خطر را بیشتر کند. به همین دلیل در بیماری‌های دریچه‌ای، ارزیابی خطر باید چندعضوی باشد و فقط روی خود دریچه تمرکز نکند. این رویکرد به انتخاب درمانی کمک می‌کند که هم احتمال موفقیت و هم امکان بازگشت بیمار به زندگی روزمره را در نظر بگیرد.

جراحی مجدد قلب یا Reoperation معمولاً از نظر فنی با اولین جراحی تفاوت دارد و می‌تواند ریسک بیشتری داشته باشد. تشکیل بافت‌های چسبنده پس از جراحی قبلی می‌تواند دسترسی جراح به قلب و عروق بزرگ را دشوارتر کند. وجود پیوندهای عروقی قبلی نیز هنگام ورود مجدد به قفسه سینه باید با دقت مورد توجه قرار گیرد. خطر آسیب به ساختارهای قبلی، خونریزی و پیچیدگی برنامه جراحی می‌تواند در این شرایط بیشتر باشد. برخی مدل‌های ریسک عوامل مربوط به جراحی قبلی را در نظر می‌گیرند، اما همه جزئیات آناتومیک را نمی‌توان با یک امتیاز خلاصه کرد. تصویربرداری پیش از عمل در برخی بیماران برای شناخت مسیر عروق و ساختارهای در معرض خطر اهمیت پیدا می‌کند. تصمیم درباره جراحی مجدد باید در مرکزی انجام شود که تجربه کافی با چنین اعمالی داشته باشد. بنابراین بیمار نباید ریسک جراحی اول را با ریسک جراحی مجدد یکسان فرض کند.

🔵چگونگی محاسبه عدد ریسک

مدل‌های ریسک معمولاً از اطلاعات بیمار برای برآورد احتمال یک پیامد در یک جمعیت مشابه استفاده می‌کنند. در مدل‌های آماری، هر متغیر بر اساس ارتباط آن با پیامد مورد نظر وزن مشخصی پیدا می‌کند. این وزن‌ها از داده‌های تعداد زیادی بیمار استخراج می‌شوند و سپس در یک معادله آماری قرار می‌گیرند. برخی مدل‌ها از رگرسیون لجستیک استفاده می‌کنند که احتمال یک پیامد مانند مرگ را در یک بازه مشخص محاسبه می‌کند. کاربر معمولاً معادله پیچیده را نمی‌بیند و اطلاعات بیمار را در یک محاسبه‌گر وارد می‌کند. سامانه سپس نتیجه را به‌صورت درصد یا طبقه خطر ارائه می‌دهد. مقدار درصدی حاصل از این فرآیند به معنای احتمال آماری در جمعیت مرجع است و نه تضمین نتیجه برای فرد. کیفیت نتیجه به دقت اطلاعات واردشده و تناسب مدل با بیمار و نوع عمل وابسته است.

برای درک ساده عملکرد مدل می‌توان تصور کرد که چندین عامل خطر مانند سن، بیماری کلیه و عملکرد قلب هم‌زمان روی نتیجه اثر می‌گذارند. مدل آماری این عوامل را به‌صورت مستقل از یکدیگر بررسی نمی‌کند، بلکه اثر ترکیبی آن‌ها را در چارچوب آماری خود محاسبه می‌کند. به همین دلیل جمع کردن دستی درصدهای خطر عوامل مختلف روش درستی نیست. برای مثال نمی‌توان گفت اگر یک عامل پنج درصد و عامل دیگر سه درصد خطر ایجاد می‌کند، خطر نهایی دقیقاً هشت درصد خواهد بود. عوامل ممکن است با یکدیگر هم‌پوشانی داشته باشند و اثر آن‌ها خطی نباشد. برخی متغیرها نیز تنها در نوع خاصی از جراحی اهمیت دارند و در مدل دیگری اصلاً وارد نمی‌شوند. بنابراین محاسبه ریسک باید با مدل معتبر و مخصوص همان عمل انجام شود. استفاده از جدول‌های غیررسمی یا محاسبات اینترنتی بدون مشخص بودن مدل می‌تواند نتیجه نادرستی ایجاد کند.

یکی از ویژگی‌های مهم مدل‌های ریسک این است که خروجی آن‌ها معمولاً یک احتمال برای یک پیامد مشخص در یک بازه زمانی مشخص است. اگر مدل احتمال مرگ بیمارستانی را گزارش کند، نباید آن را با احتمال مرگ یک‌ساله یکی دانست. همچنین احتمال یک عارضه مانند سکته مغزی با احتمال مرگ متفاوت است و نمی‌توان این دو درصد را مستقیماً با هم جمع کرد. مدل باید تعریف پیامد، بازه زمانی و جمعیت مورد استفاده را مشخص کند. این نکته در مقایسه STS با EuroSCORE II اهمیت ویژه دارد، زیرا تعاریف و داده‌های توسعه آن‌ها دقیقاً یکسان نیستند. پزشک باید هنگام توضیح نتیجه به بیمار روشن کند که عدد مربوط به چه پیامدی است. بیمار نیز حق دارد بداند آیا درصد اعلام‌شده مربوط به مرگ است یا مجموعه‌ای از عوارض. این شفافیت از سوءبرداشت و ترس غیرضروری جلوگیری می‌کند.

🔷سطوح خطر و تفسیر درصدها

درصد ریسک باید در زمینه نوع عمل و وضعیت بیمار تفسیر شود و یک جدول جهانی برای همه جراحی‌های قلب وجود ندارد که مثلاً یک درصد مشخص را همیشه کم‌خطر یا پرخطر بنامد. برخی راهنماها و مطالعات برای تصمیم‌های خاص از طبقات خطر استفاده کرده‌اند، اما آستانه‌ها بسته به نوع عمل و هدف تصمیم متفاوت هستند. برای مثال عددی که در یک بیمار برای تعویض دریچه اهمیت زیادی دارد ممکن است در بیماری که نیازمند جراحی پیچیده آئورت است به شکل دیگری تفسیر شود. خطر همچنین باید با خطر درمان نکردن بیماری مقایسه شود. اگر بیماری شدید باشد و بدون درمان احتمال مرگ یا ناتوانی زیادی داشته باشد، حتی جراحی پرخطر ممکن است انتخاب منطقی باشد. در مقابل، اگر سود مورد انتظار اندک باشد، حتی ریسک نسبتاً پایین ممکن است تصمیم را تغییر دهد. بنابراین پرسش اصلی فقط «ریسک عمل چقدر است» نیست، بلکه «در برابر این ریسک چه منفعتی به دست می‌آید» نیز باید پاسخ داده شود. این روش همان نگاه متعادل به نسبت خطر و فایده است.

عدد ریسک همچنین نباید با احتمال موفقیت جراحی یکی دانسته شود، زیرا این دو مفهوم از نظر آماری متفاوت هستند. اگر احتمال مرگ یک عمل برای یک بیمار سه درصد باشد، این عدد به‌تنهایی درباره احتمال بهبود علائم، کیفیت زندگی یا دوام نتیجه جراحی چیزی نمی‌گوید. بیمار ممکن است زنده بماند اما نیازمند توان‌بخشی طولانی باشد یا عارضه‌ای موقت تجربه کند. از سوی دیگر بسیاری از عوارض پس از جراحی قابل درمان هستند و لزوماً نتیجه نهایی نامطلوب ایجاد نمی‌کنند. بنابراین ارزیابی جامع باید احتمال مرگ، عوارض، مدت بستری، نیاز به توان‌بخشی و احتمال بازگشت به فعالیت‌های روزمره را در نظر بگیرد. مدل‌های ریسک فعلی در برخی زمینه‌ها تلاش می‌کنند چند پیامد را هم‌زمان پیش‌بینی کنند. با این حال هیچ مدل واحدی همه ابعاد تجربه بیمار را به‌طور کامل اندازه‌گیری نمی‌کند. به همین دلیل گفت‌وگوی مستقیم با تیم درمان همچنان بخش اصلی تصمیم‌گیری است.

بیمار نباید یک عدد ریسک را بدون دانستن جمعیت مرجع و نوع عمل تفسیر کند. برای مثال عدد دو درصد در یک عمل کم‌خطر و عدد دو درصد در یک بیمار بسیار پیچیده ممکن است از نظر معنای بالینی متفاوت باشد، زیرا مدل و پیامد مورد بررسی متفاوت است. همچنین درصدهای مربوط به مطالعات قدیمی ممکن است با نتایج مراکز امروزی یکسان نباشند. روش‌های جراحی، مراقبت‌های ویژه، کنترل خونریزی و داروهای جدید می‌توانند پیامدها را تغییر دهند. بنابراین تاریخ مدل و منبع داده اهمیت دارد. مدل‌هایی مانند EuroSCORE II و STS نیز در طول زمان برای سازگار شدن با جمعیت‌های جدید به‌روزرسانی شده‌اند. استفاده از نسخه قدیمی یک محاسبه‌گر برای بیمار امروزی می‌تواند باعث برآورد نامناسب شود. به همین علت بهتر است همیشه مشخص شود که نتیجه از کدام مدل و کدام نسخه به دست آمده است.

🔷محدودیت‌های مدل‌های ریسک

هیچ مدل ریسک جراحی نمی‌تواند تمام جزئیات وضعیت یک انسان را در یک عدد خلاصه کند. مدل‌ها از اطلاعات گذشته برای پیش‌بینی آینده استفاده می‌کنند و به همین دلیل محدودیت‌های داده‌های اولیه را به ارث می‌برند. اگر جمعیت ساخت مدل با بیمار امروزی تفاوت زیادی داشته باشد، دقت پیش‌بینی ممکن است کاهش پیدا کند. تفاوت کشورها، بیمارستان‌ها، روش‌های درمانی و ویژگی‌های جمعیتی می‌تواند عملکرد یک مدل را تغییر دهد. حتی یک مدل بسیار خوب نیز ممکن است برای یک بیمار خاص خطا داشته باشد. این مسئله به معنی بی‌ارزش بودن مدل نیست، بلکه نشان می‌دهد مدل باید به‌عنوان ابزار احتمال‌سنجی استفاده شود. بهترین استفاده زمانی رخ می‌دهد که مدل با قضاوت تخصصی و اطلاعاتی که در مدل وجود ندارد ترکیب شود. بیمار نیز باید بداند که هیچ محاسبه‌گری نمی‌تواند نتیجه عمل او را با قطعیت اعلام کند.

یکی از محدودیت‌های مدل‌های سنتی این است که برخی عوامل انسانی و عملکردی را به اندازه عوامل آزمایشگاهی ثبت نمی‌کنند. شکنندگی، توان راه رفتن، وضعیت شناختی، حمایت خانوادگی و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره ممکن است در مدل‌های کلاسیک کمتر دیده شوند. پژوهش‌های جدید نشان داده‌اند که شکنندگی با افزایش خطر مرگ و عوارض پس از جراحی قلب ارتباط دارد. یک فراتحلیل در بیش از ۶۶ هزار بیمار نشان داد شکنندگی و پیش‌شکنندگی با افزایش خطر مرگ جراحی و بستری طولانی همراه بودند. پژوهش‌های جدیدتر نیز در سالمندان ارتباط شکنندگی با افزایش مرگ، فیبریلاسیون دهلیزی، هذیان و سکته را گزارش کرده‌اند. این نتایج نشان می‌دهد مدل‌های آینده احتمالاً باید اطلاعات عملکردی بیشتری را وارد کنند. با این حال هنوز یک ابزار واحد و جهانی برای اندازه‌گیری شکنندگی در همه بیماران جراحی قلب وجود ندارد. بنابراین ارزیابی بالینی همچنان برای تکمیل محاسبه‌گرهای ریسک ضروری است.

مدل‌های ریسک ممکن است در یک مرکز درمانی عملکرد بسیار خوبی داشته باشند اما در مرکز دیگری به همان اندازه دقیق نباشند. این پدیده به تفاوت جمعیت بیماران، تجربه تیم و روش مراقبت مربوط می‌شود و در علم پیش‌بینی پزشکی اهمیت زیادی دارد. به همین دلیل پژوهشگران مدل‌ها را در مجموعه داده‌های مستقل اعتبارسنجی می‌کنند. اگر مدل در داده‌های جدید نیز عملکرد مناسب داشته باشد، اعتماد به کاربرد آن بیشتر می‌شود. کالیبراسیون و تفکیک باید در جمعیت جدید بررسی شوند و صرفاً عملکرد مدل در جمعیت اولیه کافی نیست. به‌روزرسانی مدل نیز ممکن است لازم باشد، زیرا نتایج جراحی با پیشرفت فناوری تغییر می‌کنند. یک مدل قدیمی ممکن است در دوره‌ای که مرگ‌ومیر بالاتر بوده ساخته شده باشد و در شرایط امروزی بیش‌برآورد ایجاد کند. EuroSCORE II نمونه‌ای از تلاش برای اصلاح چنین مشکل زمانی در مدل‌های جراحی قلب است.

محدودیت دیگر این است که بسیاری از مدل‌ها بیشتر برای پیش‌بینی پیامدهای کوتاه‌مدت ساخته شده‌اند. بیمار ممکن است از نظر خطر مرگ سی‌روزه وضعیت مناسبی داشته باشد اما درباره کیفیت زندگی چند سال بعد پرسش‌های دیگری مطرح باشد. دوام دریچه، احتمال نیاز به جراحی مجدد و بازگشت به فعالیت‌های روزانه از پیامدهایی هستند که همیشه در یک مدل کوتاه‌مدت وجود ندارند. در برخی تصمیم‌های دریچه‌ای، امید به زندگی و احتمال بازگشت به زندگی مستقل اهمیت زیادی دارد. راهنماهای بیماری‌های دریچه‌ای نیز بر توجه به طول عمر، کیفیت زندگی، شکنندگی و ترجیحات بیمار تأکید دارند. بنابراین نتیجه محاسبه‌گر باید در یک افق زمانی مناسب با سؤال بیمار تفسیر شود. یک مدل خوب برای مرگ‌ومیر بیمارستانی الزاماً بهترین ابزار برای پیش‌بینی کیفیت زندگی پنج‌ساله نیست. انتخاب مدل باید بر اساس سؤال بالینی انجام شود.

🔷نقش پزشک و تیم قلب در تفسیر ریسک

محاسبه ریسک تنها یکی از مراحل تصمیم‌گیری پیش از جراحی قلب است. پس از محاسبه خطر، پزشک باید مشخص کند که آیا بیماری واقعاً نیازمند عمل است و چه گزینه‌های دیگری وجود دارد. در بیماری‌های دریچه‌ای، تیمی متشکل از متخصص قلب، جراح قلب، متخصص بیهوشی و در موارد لازم متخصصان دیگر می‌تواند تصمیم را جامع‌تر کند. این رویکرد به‌ویژه زمانی اهمیت دارد که ریسک جراحی بالا یا انتخاب بین چند روش درمانی ممکن باشد. تیم درمان باید خطر جراحی را با خطر باقی ماندن بیماری و خطر روش‌های جایگزین مقایسه کند. بیمار نیز باید در این تصمیم مشارکت داشته باشد و ارزش‌ها و اولویت‌های خود را بیان کند. برای برخی بیماران کاهش علائم مهم‌ترین هدف است و برای برخی دیگر طول عمر، استقلال یا اجتناب از بستری طولانی اهمیت بیشتری دارد. تصمیم مناسب تصمیمی است که هم شواهد پزشکی و هم اهداف واقعی بیمار را در نظر بگیرد.

پیش از عمل، اطلاعات لازم برای محاسبه ریسک باید تا حد امکان کامل و به‌روز باشد. شرح حال، معاینه، آزمایش خون، نوار قلب، اکوکاردیوگرافی و در صورت نیاز تصویربرداری عروقی یا سایر آزمایش‌ها در این مرحله اهمیت دارند. اگر وضعیت بیمار بین زمان محاسبه و زمان عمل تغییر کند، ریسک نیز ممکن است تغییر کند. برای مثال ایجاد عفونت فعال، کاهش عملکرد کلیه، سکته قلبی جدید یا ناپایداری گردش خون می‌تواند ارزیابی قبلی را بی‌اعتبار کند. بنابراین ریسک یک ویژگی ثابت و همیشگی بیمار نیست. تغییر وضعیت بیماری می‌تواند مدل را به سمت احتمال بالاتر یا پایین‌تر سوق دهد. این موضوع در جراحی‌های اورژانسی اهمیت بیشتری دارد، زیرا وضعیت بیمار ممکن است طی چند ساعت تغییر کند. به همین دلیل نتیجه یک محاسبه‌گر باید با وضعیت فعلی بیمار تطبیق داده شود.

توضیح ریسک به بیمار باید با زبان قابل فهم انجام شود و از ارائه یک عدد بدون زمینه پرهیز شود. پزشک بهتر است مشخص کند که عدد مربوط به کدام پیامد و کدام بازه زمانی است. سپس باید عوامل اصلی افزایش‌دهنده خطر در همان بیمار توضیح داده شوند تا بیمار بداند چرا عدد به دست آمده است. توضیح اینکه کدام عوامل قابل اصلاح هستند نیز می‌تواند به کاهش اضطراب و افزایش مشارکت بیمار کمک کند. برای مثال اصلاح کم‌خونی، کنترل مناسب بیماری‌های همراه و بهینه‌سازی وضعیت تغذیه ممکن است در برخی بیماران بخشی از خطر قابل اصلاح را کاهش دهد. البته هیچ اقدام پیش از عمل تضمین نمی‌کند که عارضه‌ای رخ نخواهد داد. بیمار باید تفاوت میان «کاهش احتمال خطر» و «حذف کامل خطر» را بداند. گفت‌وگوی روشن درباره این مفاهیم بخشی از رضایت آگاهانه و تصمیم‌گیری مشترک است.

در تصمیم‌گیری مشترک، بیمار باید بتواند درباره گزینه‌های درمانی، خطرهای هر گزینه و منفعت مورد انتظار سؤال کند. پرسش درباره درصد مرگ تنها یکی از پرسش‌های مفید است و بهتر است درباره سکته، نارسایی کلیه، خونریزی، نیاز به دستگاه تنفس و طول بستری نیز سؤال شود. همچنین بیمار می‌تواند بپرسد این درصد بر اساس کدام مدل محاسبه شده است. سؤال درباره اینکه مدل برای چه نوع عملی طراحی شده نیز اهمیت دارد. بیمار می‌تواند از پزشک بخواهد توضیح دهد که اگر جراحی انجام نشود، خطر بیماری چه خواهد بود. مقایسه این دو خطر معمولاً از تمرکز صرف بر «خطر عمل» مفیدتر است. در موارد پیچیده، نظر تیم چندتخصصی می‌تواند به روشن شدن تفاوت میان گزینه‌های درمانی کمک کند. هدف نهایی محاسبه ریسک، کمک به یک انتخاب آگاهانه است نه ایجاد یک عدد برای ترساندن یا اطمینان کاذب.

🔵کاهش خطر پیش از عمل

بخشی از ریسک جراحی قابل تغییر است و بخشی دیگر به ماهیت بیماری یا شرایطی مانند سن وابسته است که پیش از عمل قابل حذف نیست. یکی از مهم‌ترین اقدامات قابل اصلاح، شناسایی و درمان کم‌خونی پیش از جراحی است. وضعیت تغذیه، کنترل بیماری‌های مزمن و ارزیابی عملکرد کلیه نیز می‌تواند برای آماده‌سازی بیمار اهمیت داشته باشد. ترک سیگار نیز می‌تواند خطر برخی عوارض ریوی و قلبی را کاهش دهد، هرچند زمان مناسب ترک باید با شرایط بیمار و فوریت عمل هماهنگ شود. کنترل مناسب دیابت و فشار خون نیز در برنامه آماده‌سازی اهمیت دارد، اما نباید کنترل بیش از حد باعث افت فشار یا افت قند شود. داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت باید بر اساس نوع دارو، علت مصرف و نوع عمل توسط پزشک مدیریت شوند. هیچ‌یک از این اقدامات نباید بدون هماهنگی با تیم درمان انجام شود. هدف آماده‌سازی پیش از عمل، کاهش عوامل قابل اصلاح بدون به تأخیر انداختن غیرضروری درمان ضروری است.

توان‌بخشی پیش از عمل یا پیش‌تنوان‌بخشی در برخی بیماران برای افزایش ظرفیت جسمی پیش از جراحی مطرح شده است. تمرین مناسب می‌تواند به بهبود توان حرکتی کمک کند، اما نوع و شدت فعالیت باید بر اساس وضعیت قلب و بیماری زمینه‌ای تعیین شود. بیمار مبتلا به تنگی شدید دریچه، درد قفسه سینه ناپایدار یا نارسایی قلبی شدید نباید بدون ارزیابی پزشک تمرین سنگین را شروع کند. وضعیت تغذیه نیز باید بررسی شود، زیرا کاهش توده عضلانی می‌تواند روند بازیابی پس از جراحی را دشوارتر کند. برنامه پیش‌عملیاتی ممکن است شامل تمرین تنفسی، فعالیت بدنی کنترل‌شده و اصلاح دریافت غذایی باشد. شواهد مربوط به مقدار دقیق فایده این برنامه‌ها در همه انواع جراحی یکسان نیست و نباید اثر آن‌ها بیش از حد قطعی معرفی شود. با این حال شناسایی ضعف و تلاش برای اصلاح عوامل قابل تغییر بخشی منطقی از آماده‌سازی است. میزان آمادگی بیمار باید متناسب با زمان باقی‌مانده تا عمل و ضرورت درمان تعیین شود.

کنترل عفونت پیش از جراحی اهمیت دارد، زیرا وجود عفونت فعال می‌تواند شرایط جراحی و بیهوشی را پیچیده کند. عفونت‌های دندانی، پوستی یا تنفسی بر اساس شرایط بیمار ممکن است نیازمند ارزیابی و درمان پیش از برخی اعمال باشند. در جراحی دریچه‌ای، بررسی منابع احتمالی عفونت اهمیت ویژه‌ای دارد، زیرا عفونت دریچه مصنوعی یا بافت دریچه می‌تواند پیامدهای بسیار جدی داشته باشد. با این حال انجام آزمایش یا درمان اضافی برای همه بیماران یکسان نیست و باید بر اساس نوع عمل و شرایط فرد تعیین شود. واکسیناسیون، درمان عفونت یا اقدامات دندانی نیز در صورت نیاز باید با زمان‌بندی جراحی هماهنگ شوند. هدف از این اقدامات حذف هر عامل قابل اصلاحی است که می‌تواند خطر عفونت پس از عمل را افزایش دهد. مصرف خودسرانه آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از عوارض توصیه نمی‌شود و می‌تواند مشکلاتی مانند مقاومت میکروبی ایجاد کند. برنامه پیشگیری از عفونت باید مطابق پروتکل مرکز جراحی و شرایط بیمار باشد.

داروها یکی از مهم‌ترین موضوعات پیش از جراحی قلب هستند، زیرا برخی داروها خطر خونریزی یا تغییرات فشار خون و ضربان قلب را تحت تأثیر قرار می‌دهند. داروهای ضدانعقاد مانند وارفارین یا برخی داروهای ضدانعقاد مستقیم ممکن است نیازمند برنامه مشخص برای قطع یا جایگزینی باشند. داروهای ضدپلاکت نیز بسته به علت مصرف و نوع جراحی ممکن است طبق برنامه خاصی مدیریت شوند. بیمار نباید دارویی مانند آسپرین، وارفارین یا داروی ضدانعقاد مستقیم را بدون دستور پزشک قطع کند. قطع خودسرانه داروی ضدانعقاد می‌تواند در برخی بیماران خطر لخته یا سکته را افزایش دهد. از سوی دیگر ادامه بعضی داروها بدون برنامه مناسب می‌تواند احتمال خونریزی را بیشتر کند. تیم جراحی، متخصص قلب و متخصص بیهوشی باید فهرست کامل داروها و مکمل‌های مصرفی بیمار را بدانند. مدیریت داروها یکی از نمونه‌های روشن تصمیم‌گیری فردمحور در کاهش ریسک جراحی است.

🔷پس از عمل و معنای ریسک باقیمانده

محاسبه ریسک پیش از عمل به این معنا نیست که پس از شروع جراحی دیگر نیازی به ارزیابی خطر وجود ندارد. وضعیت بیمار در اتاق عمل و بخش مراقبت‌های ویژه می‌تواند اطلاعات جدیدی ایجاد کند که پیش‌بینی قبلی را تغییر دهد. فشار خون، عملکرد کلیه، میزان خونریزی، نیاز به داروهای تقویت‌کننده قلب و وضعیت تنفس از عوامل مهم دوره پس از عمل هستند. بسیاری از عوارض در روزهای اول با پایش دقیق و درمان سریع قابل کنترل هستند. برخی بیماران ممکن است مدت بیشتری به دستگاه تنفس یا داروهای حمایت‌کننده گردش خون نیاز داشته باشند. نیاز به مراقبت ویژه طولانی‌تر لزوماً به معنی شکست جراحی نیست و باید علت آن مشخص شود. هدف مراقبت پس از عمل شناسایی زودهنگام تغییرات و جلوگیری از پیشرفت عوارض است. بنابراین «ریسک جراحی» از اتاق عمل شروع می‌شود اما تا پایان دوره بهبودی ادامه دارد.

آسیب حاد کلیه یکی از عوارضی است که پس از جراحی قلب می‌تواند رخ دهد و شدت آن از تغییر خفیف آزمایش تا نیاز موقت یا طولانی‌مدت به دیالیز متفاوت است. افزایش کراتینین نسبت به مقدار پایه و کاهش تولید ادرار از نشانه‌هایی هستند که پزشکان در پایش عملکرد کلیه بررسی می‌کنند. مقدار کراتینین ۰.۶ تا ۱.۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر در بسیاری از آزمایشگاه‌ها محدوده تقریبی معمول بزرگسالان است، اما تغییر نسبت به مقدار پایه فرد نیز اهمیت زیادی دارد. حتی افزایش نسبتاً کوچک کراتینین در بیماری که مقدار پایه پایینی داشته است می‌تواند نشان‌دهنده تغییر مهمی باشد. خطر آسیب کلیه در افراد دارای بیماری کلیوی قبلی، دیابت، سن بالا یا ناپایداری گردش خون بیشتر است. مدیریت دقیق فشار خون، حجم مایعات و داروهای مؤثر بر کلیه می‌تواند در کاهش برخی عوامل خطر نقش داشته باشد. در صورت آسیب شدید، گاهی دیالیز موقت مورد نیاز قرار می‌گیرد. بنابراین عدد کراتینین باید به‌صورت روند زمانی و نه فقط یک مقدار منفرد تفسیر شود.

دوره توان‌بخشی پس از جراحی بخشی از نتیجه واقعی درمان است و در ارزیابی سود و زیان عمل باید مورد توجه قرار گیرد. سرعت بازگشت بیمار به فعالیت‌های روزمره به سن، قدرت عضلانی، بیماری‌های همراه و نوع جراحی بستگی دارد. برخی بیماران پس از عمل برای مدتی به کمک خانواده یا برنامه توان‌بخشی نیاز دارند. بیمارانی که پیش از عمل شکننده یا کم‌توان بوده‌اند ممکن است مدت بیشتری برای بازگشت به استقلال نیاز داشته باشند. هدف توان‌بخشی تنها افزایش قدرت عضلات نیست، بلکه بازگشت ایمن به فعالیت‌های روزمره نیز اهمیت دارد. کیفیت زندگی پس از درمان باید در کنار بقای بیمار ارزیابی شود. در برخی بیماری‌های دریچه‌ای، هدف اصلی درمان ممکن است کاهش علائم و افزایش توان فعالیت باشد. بنابراین موفقیت جراحی را نباید فقط با «زنده ماندن از عمل» تعریف کرد.

🔷چگونه یک مدل ریسک مناسب انتخاب می‌شود

انتخاب مدل ریسک باید از نوع درمان شروع شود و سپس بر اساس هدف ارزیابی ادامه پیدا کند. اگر بیمار قرار است تحت CABG قرار گیرد، باید از مدل معتبر مربوط به جراحی عروق کرونر استفاده شود. اگر جراحی دریچه‌ای مطرح است، مدل باید برای همان نوع عمل و جمعیت مناسب اعتبارسنجی شده باشد. اگر درمان از راه کاتتر انجام می‌شود، استفاده از مدل اختصاصی آن روش اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. مدل باید پیامدی را که برای تصمیم مهم است نیز پیش‌بینی کند. برای مثال اگر هدف مقایسه احتمال مرگ جراحی باشد، مدل مرگ‌ومیر مناسب است، اما اگر هدف بررسی شکنندگی باشد باید ابزار مکمل جداگانه استفاده شود. در بیماری‌های پیچیده ممکن است بیش از یک مدل برای روشن کردن جنبه‌های مختلف خطر به کار رود. در نهایت هیچ محاسبه‌گری نباید بدون توجه به وضعیت واقعی بیمار مبنای مستقل تصمیم قرار گیرد.

STS و EuroSCORE II دو نمونه مهم از مدل‌های جراحی قلب هستند، اما هیچ‌کدام را نباید به‌عنوان تنها معیار تصمیم‌گیری در تمام بیماران استفاده کرد. STS به دلیل وجود پایگاه داده بزرگ و مدل‌های اختصاصی برای اعمال مختلف جایگاه مهمی در ارزیابی جراحی دارد. EuroSCORE II نیز یک مدل بین‌المللی شناخته‌شده است که برای بهبود برآورد خطر جراحی قلب نسبت به مدل‌های قدیمی توسعه یافت. ACEF نمونه‌ای از مدل ساده‌تر است که با تعداد محدودتری از عوامل اصلی کار می‌کند. ابزارهای ارزیابی شکنندگی می‌توانند اطلاعاتی را اضافه کنند که در مدل‌های سنتی کمتر دیده می‌شوند. در بیماری‌های دریچه‌ای، عوامل آناتومیک و امکان انجام روش‌های مداخله‌ای نیز باید کنار ریسک جراحی قرار گیرند. بنابراین بهترین رویکرد معمولاً یک مدل واحد نیست، بلکه ترکیب مدل مناسب با ارزیابی بالینی جامع است. این ترکیب تصویر دقیق‌تری از خطر و فایده درمان ایجاد می‌کند.

برای بیمار، مهم‌ترین نتیجه این است که محاسبه ریسک به معنی پیشگویی قطعی آینده نیست. مدل‌ها بر اساس رفتار گروه‌های بزرگ بیماران ساخته می‌شوند و هیچ گروه آماری نمی‌تواند تمام ویژگی‌های یک فرد را ثبت کند. عدد ریسک زمانی ارزشمند است که بیمار بداند مربوط به چه عمل، چه عارضه و چه بازه زمانی است. همچنین باید مشخص باشد که مدل بر اساس چه داده‌هایی ساخته شده و آیا برای شرایط بیمار مناسب است. عواملی مانند شکنندگی، آناتومی خاص، تجربه مرکز و وضعیت عملکردی ممکن است نیازمند ارزیابی جداگانه باشند. تصمیم نهایی باید بین خطر عمل، خطر درمان نکردن بیماری و خطر گزینه‌های جایگزین تعادل ایجاد کند. پزشک باید این اطلاعات را به زبان قابل فهم توضیح دهد و بیمار نیز فرصت سؤال و بیان اولویت‌های خود را داشته باشد. در چنین چارچوبی، مدل‌های ریسک به جای ایجاد ترس، به ابزار علمی برای تصمیم‌گیری آگاهانه تبدیل می‌شوند.

🔵جمع‌بندی علمی

ریسک جراحی قلب حاصل تعامل نوع عمل، وضعیت قلب، بیماری‌های همراه، وضعیت عملکردی و شرایط پیرامون جراحی است. مدل‌هایی مانند STS و EuroSCORE II تلاش می‌کنند این عوامل را به یک احتمال آماری قابل استفاده تبدیل کنند. مدل STS در جراحی قلب بزرگسالان مجموعه‌ای گسترده از متغیرهای بیمار و عمل را وارد محاسبه می‌کند و برای اعمال مختلف مدل‌های اختصاصی دارد. EuroSCORE II نیز بر اساس داده‌های بین‌المللی توسعه یافته و در مطالعه اولیه خود کالیبراسیون مناسبی نشان داده است. ACEF نمونه‌ای از مدل‌های ساده‌تر است که تعداد محدودی از عوامل کلیدی را برای برآورد خطر به کار می‌گیرد. ابزارهای شکنندگی اطلاعات دیگری درباره توان بدن برای تحمل فشار جراحی ارائه می‌کنند. هیچ یک از این ابزارها به تنهایی جایگزین ارزیابی تخصصی بیمار نیستند. ارزش واقعی مدل زمانی آشکار می‌شود که نتیجه آن در کنار تشخیص، گزینه‌های درمانی و اهداف بیمار تفسیر شود.

مهم‌ترین عوامل افزایش‌دهنده خطر شامل سن بالا، کاهش عملکرد قلب، اختلال کلیه، بیماری شدید ریه، بیماری عروق مغزی، بیماری عروق محیطی، دیابت، شکنندگی و وضعیت ناپایدار گردش خون هستند. شدت اثر هر عامل به نوع عمل و وجود سایر عوامل هم‌زمان بستگی دارد. عملکرد قلب معمولاً با مجموعه‌ای از اطلاعات اکوکاردیوگرافی و بالینی ارزیابی می‌شود و LVEF تنها یکی از این اطلاعات است. عملکرد کلیه نیز بهتر است با روند کراتینین و شاخص‌های کامل‌تر عملکرد کلیه سنجیده شود و نه فقط با یک عدد منفرد. شکنندگی باید به‌عنوان یک عامل مستقل مهم در سالمندان و بیماران کم‌توان در نظر گرفته شود. ریسک خونریزی، سکته، عوارض ریوی، اختلال کلیه و آریتمی نیز باید در کنار احتمال مرگ بررسی شود. عدد نهایی تنها زمانی قابل فهم است که مشخص شود دقیقاً چه پیامدی را پیش‌بینی می‌کند. به همین دلیل بیمار نباید صرفاً بپرسد «ریسک عمل من چند درصد است»، بلکه باید بپرسد «این درصد مربوط به کدام پیامد و بر اساس کدام مدل است».

استانداردهای امروزی تصمیم‌گیری در بیماری‌های قلبی بر ارزیابی چندبعدی خطر تأکید دارند. در بیماری‌های دریچه‌ای، راهنماهای تخصصی استفاده از برآورد ریسک جراحی را همراه با بررسی بیماری‌های همراه، شکنندگی، امید به زندگی و ترجیحات بیمار توصیه می‌کنند. این رویکرد نشان می‌دهد که عدد STS یا EuroSCORE II تنها یکی از اجزای تصمیم است. در بیماران پرخطر، سؤال اصلی این نیست که آیا یک عدد از یک آستانه عبور کرده است، بلکه باید بررسی شود که بیمار از درمان چه منفعتی خواهد برد. امکان بازگشت به فعالیت‌های روزمره و کیفیت زندگی نیز باید در نظر گرفته شود. اگر احتمال موفقیت فنی بالا باشد اما بیمار نتواند از درمان منفعت عملکردی ببرد، تصمیم ممکن است متفاوت شود. برعکس، ممکن است بیماری با ریسک جراحی بالاتر به دلیل شدت بیماری همچنان بیشترین منفعت را از مداخله ببرد. بنابراین ارزیابی ریسک زمانی کامل است که احتمال خطر با منفعت مورد انتظار و اهداف بیمار در یک چارچوب واحد قرار گیرد.

در نهایت، مدل‌های محاسبه ریسک برای این ساخته نشده‌اند که به بیمار بگویند «عمل انجام بده» یا «عمل انجام نده». وظیفه آن‌ها فراهم کردن یک تخمین آماری از پیامدهایی است که در تصمیم‌گیری اهمیت دارند. این تخمین باید با اطلاعات بالینی، تصویربرداری، آزمایش‌ها، تجربه تیم درمان و شرایط مرکز جراحی ترکیب شود. هیچ عددی نمی‌تواند تمام تفاوت‌های میان دو انسان را نشان دهد و هیچ مدل آماری از خطا مصون نیست. با این حال استفاده صحیح از مدل‌ها می‌تواند تصمیم‌گیری را منظم‌تر، شفاف‌تر و قابل مقایسه‌تر کند. برای بیمار، فهمیدن معنای عدد ریسک از خود عدد مهم‌تر است. پرسش درباره نوع مدل، پیامد مورد پیش‌بینی، بازه زمانی، عوامل افزایش‌دهنده خطر و گزینه‌های جایگزین می‌تواند گفت‌وگوی مؤثرتری با تیم درمان ایجاد کند. هدف نهایی این ارزیابی، انتخاب درمانی است که با توجه به خطرها، فواید و شرایط فردی بیمار بیشترین احتمال منفعت واقعی را داشته باشد.

منابع علمی

STS ACSD Operative Risk Calculator

— محاسبه‌گر رسمی انجمن جراحان قفسه سینه است که متغیرهای بالینی و نوع عمل را برای برآورد خطر جراحی قلب وارد محاسبه می‌کند.

EuroSCORE II — مقاله اصلی توسعه و اعتبارسنجی EuroSCORE II است که داده‌های بیش از ۲۲ هزار بیمار در چندین کشور را بررسی کرده است.

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease — راهنمای انجمن قلب آمریکا و کالج قلب آمریکا درباره ارزیابی ریسک جراحی و مداخله دریچه‌ای، شکنندگی و تصمیم‌گیری چندعاملی است.

Frailty and pre-frailty in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis of 66,448 patients — این فراتحلیل ارتباط شکنندگی و پیش‌شکنندگی با مرگ‌ومیر، بستری طولانی و پیامدهای نامطلوب پس از جراحی قلب را بررسی کرده است.

The Fried Frailty Phenotype in Patients Undergoing Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis — این مطالعه اثر معیارهای شکنندگی فرید بر مرگ‌ومیر، عوارض و مدت بستری پس از جراحی قلب را بررسی می‌کند.

The prognostic impacts of frailty on clinical and patient-reported outcomes in patients undergoing coronary artery or valvular surgeries/procedures — فراتحلیلی درباره نقش شکنندگی در پیش‌بینی مرگ، عوارض، بستری مجدد و کیفیت زندگی پس از اعمال کرونری و دریچه‌ای است.

The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review — این مرور نظام‌مند ارتباط شکنندگی با مرگ‌ومیر، عوارض و کاهش عملکرد پس از جراحی قلب را بررسی کرده است.

Prevalence and risk factors of frailty among cardiac surgery patients: a systematic review and meta-analysis — پژوهشی جدید درباره شیوع شکنندگی و عوامل مرتبط با آن در بیماران تحت جراحی قلب است و داده‌های چند میلیون بیمار را بررسی کرده است.

Frailty and postoperative complications in elderly patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis — این فراتحلیل جدید اثر شکنندگی بر مرگ‌ومیر، فیبریلاسیون دهلیزی، هذیان، سکته و سایر عوارض در سالمندان جراحی قلب را بررسی کرده است.

2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery — این راهنما اصول ارزیابی خطر قلبی پیرامون جراحی و نقش شکنندگی و بیماری‌های همراه را توضیح می‌دهد و برای درک اصول کلی ارزیابی خطر مفید است.

Frailty and Cardiac Surgery Outcomes — شواهد تجمیعی این حوزه نشان می‌دهد که ارزیابی شکنندگی می‌تواند اطلاعات تکمیلی مهمی فراتر از مدل‌های کلاسیک خطر فراهم کند.

Frailty, Cardiac Surgery and Patient Outcomes — این منبع بر اهمیت وارد کردن وضعیت عملکردی بیمار در کنار ریسک جراحی و پیامدهای مورد انتظار درمان تأکید دارد.

پرسش‌های رایج

آیا جراحی قلب واقعاً خطرناک است؟

جراحی قلب از اعمال بزرگ پزشکی است و می‌تواند با عوارض جدی همراه باشد، اما نمی‌توان برای همه بیماران یک میزان خطر یکسان تعیین کرد. نوع عمل، سن، وضعیت عضله قلب، عملکرد کلیه و ریه، بیماری‌های همراه، فوریت جراحی و وضعیت عمومی بیمار همگی در خطر نقش دارند. نکته مهم این است که خطر جراحی باید در کنار خطر درمان نکردن بیماری قلبی بررسی شود. ممکن است یک عمل از نظر فنی خطر داشته باشد، اما انجام ندادن آن خطر بسیار بیشتری برای بیمار ایجاد کند. بنابراین سؤال مناسب از جراح این است که «خطر این عمل برای من چقدر است و اگر عمل را انجام ندهم چه اتفاقی ممکن است بیفتد؟»

آیا ممکن است بیمار در حین جراحی یا بعد از آن فوت کند؟

بله، مرگ یکی از عوارض احتمالی جراحی قلب است، اما احتمال آن به نوع عمل و وضعیت بیمار بستگی دارد. بیماری که برای یک جراحی برنامه‌ریزی‌شده و در شرایط پایدار مراجعه می‌کند با بیماری که به‌دلیل سکته قلبی، شوک قلبی یا پارگی یک ساختار قلبی به جراحی اورژانسی نیاز دارد، قابل مقایسه نیست. همچنین جراحی دریچه، بای‌پس عروق کرونر و جراحی آئورت الگوهای خطر متفاوتی دارند. بنابراین بهتر است خانواده به‌جای پرسیدن «آیا ممکن است فوت کند؟» بپرسد «مهم‌ترین عواملی که خطر مرگ این بیمار را بالا می‌برند چیست و وضعیت او در این زمینه چگونه است؟»

اگر جراحی خطر دارد، چرا پزشک انجام آن را توصیه می‌کند؟

زیرا گاهی خود بیماری از جراحی خطرناک‌تر است. برای مثال بیماری شدید دریچه قلب ممکن است در صورت درمان نشدن به نارسایی قلبی، افزایش فشار ریوی، اختلال عملکرد بطن یا مرگ منجر شود. در بیماری شدید عروق کرونر نیز ممکن است ادامه بیماری خطر سکته قلبی یا مرگ را افزایش دهد. بنابراین پزشک در واقع دو خطر را با هم مقایسه می‌کند: خطر انجام درمان و خطر باقی ماندن بیماری بدون درمان. تصمیم زمانی منطقی است که منفعت مورد انتظار از درمان از خطر آن بیشتر باشد.

آیا ممکن است جراحی موفق باشد ولی بیمار بعد از آن حال خوبی نداشته باشد؟

بله، موفقیت فنی جراحی با بازگشت کامل بیمار به وضعیت طبیعی یکسان نیست. ممکن است جراحی از نظر فنی بدون مشکل انجام شود، اما بیمار به‌دلیل سن بالا، ضعف عضلات، بیماری کلیه، مشکلات ریوی یا بیماری‌های متعدد برای چند هفته یا چند ماه نیاز به مراقبت و توان‌بخشی داشته باشد. بعضی بیماران نیز ممکن است بعد از عمل دچار خستگی، کاهش اشتها، اختلال خواب یا کاهش توانایی فعالیت شوند که معمولاً به‌تدریج بهتر می‌شود. بنابراین خانواده باید درباره دوره نقاهت و کیفیت زندگی پس از عمل نیز سؤال کند، نه فقط درباره موفقیت جراحی در اتاق عمل.

آیا ممکن است بعد از جراحی قلب سکته مغزی اتفاق بیفتد؟

بله، سکته مغزی یکی از عوارض شناخته‌شده جراحی قلب است، اگرچه در بیشتر بیماران رخ نمی‌دهد. احتمال آن در بیمارانی که سابقه سکته مغزی، بیماری عروق مغزی، سن بالا، دیابت، فشار خون، بیماری کلیه یا برخی اختلالات ریتم قلب دارند می‌تواند بیشتر باشد. نوع جراحی نیز اهمیت دارد و بعضی جراحی‌های مرتبط با آئورت با خطر مغزی متفاوتی همراه هستند. اگر بیمار سابقه سکته یا تنگی عروق گردن دارد، خانواده باید مشخصاً درباره خطر سکته حین و بعد از عمل سؤال کند.

آیا ممکن است کلیه‌های بیمار بعد از جراحی از کار بیفتند؟

بله، کاهش موقت عملکرد کلیه یکی از عوارض شناخته‌شده جراحی قلب است و در بیشتر موارد خفیف یا موقت است، اما در موارد شدید ممکن است بیمار به دیالیز نیاز پیدا کند. خطر در فردی که قبل از عمل بیماری کلیه، دیابت، سن بالا یا ناپایداری گردش خون دارد بیشتر است. بنابراین مقدار کراتینین و عملکرد کلیه قبل از عمل اهمیت زیادی دارد. سؤال مهم خانواده این است که «عمل چه فشاری به کلیه‌های بیمار وارد می‌کند و اگر عملکرد کلیه بعد از عمل افت کند، آیا امکان دیالیز در همین مرکز وجود دارد؟»

آیا بیمار بعد از عمل حتماً به دستگاه تنفس وصل می‌شود؟

بله، در جراحی قلب معمولاً بیمار در پایان عمل مدتی با دستگاه تنفس مصنوعی حمایت می‌شود، زیرا هنوز تحت تأثیر بیهوشی است و بدن به زمان برای بازگشت عملکرد طبیعی نیاز دارد. در بسیاری از بیماران این حمایت برای مدت کوتاهی ادامه پیدا می‌کند و پس از پایدار شدن شرایط، لوله تنفسی خارج می‌شود. مشکل زمانی ایجاد می‌شود که بیمار به علت بیماری شدید ریه، ضعف قلب، خونریزی، عفونت یا سایر مشکلات نتواند به‌سرعت از دستگاه جدا شود. بیماران مبتلا به بیماری شدید ریه یا کسانی که مدت طولانی سیگار کشیده‌اند ممکن است بیشتر در معرض این مشکل باشند.

آیا ممکن است بیمار بعد از عمل مجبور شود مدت طولانی در ICU بماند؟

بله، اما مدت اقامت در بخش مراقبت ویژه برای همه یکسان نیست. بیمارانی که وضعیت پایدار دارند ممکن است پس از یک دوره کوتاه از ICU به بخش منتقل شوند، در حالی که بیمارانی با مشکلات تنفسی، خونریزی، اختلال کلیه، نارسایی قلبی یا بی‌ثباتی فشار خون ممکن است مدت بیشتری به مراقبت ویژه نیاز داشته باشند. مهم‌ترین سؤال خانواده فقط «چند روز ICU است؟» نیست، بلکه این است که «چه عواملی باعث طولانی شدن ICU می‌شوند و آیا این مرکز امکانات کامل مدیریت این عوارض را دارد؟»

آیا ممکن است بعد از عمل خون زیادی از دست برود و بیمار دوباره جراحی شود؟

بله، مقداری خونریزی بعد از جراحی قلب قابل انتظار است، اما خونریزی شدید می‌تواند نیازمند تزریق خون یا گاهی جراحی مجدد برای کنترل منبع خونریزی باشد. احتمال این مشکل به نوع عمل، داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت، وضعیت انعقاد خون و شرایط بیمار بستگی دارد. به همین دلیل بررسی داروهایی مانند وارفارین و برخی داروهای ضدپلاکت قبل از عمل اهمیت زیادی دارد. خانواده می‌تواند بپرسد «اگر خونریزی شدید اتفاق بیفتد، آیا بانک خون و تیم جراحی برای کنترل فوری آن در همین مرکز در دسترس هستند؟»

آیا ممکن است بعد از عمل قلب ضربان قلب نامنظم شود؟

بله، اختلالات ریتم قلب پس از جراحی قلب نسبتاً شناخته‌شده هستند و یکی از شایع‌ترین آنها فیبریلاسیون دهلیزی است. این اختلال در بسیاری از موارد موقتی است و با دارو کنترل می‌شود. بعضی بیماران، به‌خصوص پس از جراحی دریچه‌ای، ممکن است دچار ضربان بسیار کند شوند و در موارد محدودی به ضربان‌ساز قلب نیاز پیدا کنند. بنابراین ایجاد آریتمی بعد از عمل لزوماً به معنی شکست جراحی نیست و باید نوع و شدت آن مشخص شود.

آیا بعد از جراحی قلب ممکن است حافظه یا تمرکز بیمار ضعیف شود؟

بله، برخی بیماران پس از جراحی قلب برای مدتی دچار کاهش تمرکز، احساس گیجی یا مشکلات حافظه می‌شوند. این مشکل می‌تواند تحت تأثیر بیهوشی، داروها، اختلال خواب، شرایط مراقبت ویژه و تغییرات فیزیولوژیک دوران بعد از عمل قرار گیرد. در بسیاری از بیماران این وضعیت با گذشت زمان بهتر می‌شود، اما اگر شدید یا پایدار باشد باید توسط پزشک بررسی شود. خانواده نیز باید بداند که گیجی شدید و ناگهانی بعد از عمل می‌تواند نشانه یک مشکل پزشکی مانند عفونت یا اختلالات متابولیک باشد و نباید همیشه به‌عنوان «اثر طبیعی عمل» نادیده گرفته شود.

آیا احتمال عفونت بعد از جراحی قلب زیاد است؟

عفونت یکی از عوارض احتمالی است، اما همه بیماران دچار عفونت نمی‌شوند. عفونت می‌تواند در محل برش قفسه سینه، محل برداشت رگ یا در برخی موارد در قسمت‌های عمقی‌تر ایجاد شود. دیابت، چاقی، سیگار، ضعف سیستم ایمنی و برخی شرایط پزشکی می‌توانند احتمال عفونت را افزایش دهند. برای خانواده مهم است که بداند مرکز چگونه عفونت محل جراحی را کنترل می‌کند و اگر عفونت ایجاد شود چه امکاناتی برای تشخیص و درمان آن دارد.

آیا کیفیت بیمارستان و تیم جراحی واقعاً روی نتیجه عمل اثر دارد؟

بله، اما کیفیت یک مرکز را نمی‌توان فقط با ظاهر بیمارستان یا تعداد اتاق‌های عمل سنجید. تجربه جراح در همان نوع عمل، تیم بیهوشی، پرستاران ICU، جراحان و متخصصان پشتیبان، آزمایشگاه، بانک خون، تصویربرداری، امکان دیالیز و توانایی مدیریت عوارض شدید هم اهمیت دارند. همچنین تعداد بالای عمل‌ها به‌تنهایی تضمین‌کننده نتیجه خوب نیست و بهتر است نتایج واقعی مرکز در همان نوع جراحی بررسی شود. بنابراین خانواده بهتر است بپرسد «این تیم در همین نوع عمل چقدر تجربه دارد و اگر عارضه جدی اتفاق بیفتد چه امکاناتی برای مدیریت آن وجود دارد؟»

آیا جراحی قلب در ایران از اروپا یا آمریکا پرخطرتر است؟

نمی‌توان چنین حکمی را درباره کل ایران یا کل اروپا و آمریکا صادر کرد. تفاوت اصلی معمولاً در سطح مرکز به مرکز دیده می‌شود، نه اینکه بتوان یک کشور را به‌طور کلی کم‌خطر و کشور دیگری را پرخطر دانست. در ایران مراکز قلب بزرگ و باسابقه‌ای وجود دارند که حجم قابل توجهی از جراحی انجام می‌دهند، اما امکانات و تجربه همه مراکز یکسان نیست. از طرف دیگر، در اروپا و آمریکا نیز کیفیت و نتایج بیمارستان‌ها یکسان نیست. بنابراین برای بیمار ایرانی سؤال دقیق‌تر این است که «آیا این مرکز برای این نوع عمل، ICU قلب، بانک خون، دیالیز، تصویربرداری و تیم لازم برای مدیریت عوارض را به‌صورت شبانه‌روزی در اختیار دارد؟»

اگر در یک مرکز ایرانی امکاناتی مثل ICU یا دیالیز محدود باشد، آیا این موضوع خطر جراحی را بالا می‌برد؟

اگر مرکز نتواند عوارض احتمالی یک عمل بزرگ را به‌سرعت تشخیص و درمان کند، این موضوع می‌تواند از نظر عملی اهمیت زیادی داشته باشد. جراحی قلب فقط مهارت جراح نیست؛ مراقبت بیهوشی، ICU، آزمایشگاه، بانک خون، تصویربرداری، دیالیز و امکان انجام جراحی مجدد در شرایط اضطراری نیز بخشی از زنجیره درمان هستند. به همین دلیل خانواده باید درباره توان واقعی مرکز برای مدیریت عوارض سؤال کند، نه فقط درباره موفقیت جراحی‌های معمول. این مسئله به‌خصوص برای بیماران پرخطر اهمیت بیشتری دارد.

آیا بیمارستان خصوصی الزاماً از بیمارستان دولتی برای جراحی قلب بهتر است؟

خیر، خصوصی بودن یا دولتی بودن به‌تنهایی معیار کیفیت جراحی نیست. یک مرکز دولتی بزرگ ممکن است تیم بسیار باتجربه، حجم بالای عمل و امکانات کامل مراقبت قلبی داشته باشد، در حالی که یک مرکز خصوصی کوچک‌تر ممکن است برای برخی عوارض نیازمند انتقال بیمار باشد. برعکس، بعضی مراکز خصوصی نیز ممکن است امکانات و تیم بسیار قدرتمندی داشته باشند. بنابراین بهتر است خانواده به‌جای نوع مالکیت بیمارستان، تجربه تیم، تعداد عمل مشابه، نتایج، امکانات ICU و توانایی مدیریت عوارض را بررسی کند.

آیا اگر بیمار خیلی مسن باشد، جراحی قلب بیش از حد خطرناک می‌شود؟

سن بالا خطر بعضی عوارض را افزایش می‌دهد، اما سن به‌تنهایی نباید تعیین کند که بیمار جراحی شود یا نشود. دو فرد ۸۰ ساله ممکن است از نظر قدرت بدنی، عملکرد کلیه، حافظه، استقلال در زندگی و بیماری‌های همراه کاملاً متفاوت باشند. به همین دلیل در سالمندان مفهوم «شکنندگی» اهمیت زیادی دارد. بیماری که مستقل زندگی می‌کند و توان بدنی مناسبی دارد ممکن است وضعیت بسیار متفاوتی از سالمندی داشته باشد که برای فعالیت‌های روزمره به کمک دیگران نیازمند است. بنابراین خانواده باید بپرسد «وضعیت جسمی و عملکردی بیمار چه اثری بر خطر و دوران نقاهت دارد؟»

آیا اگر بیمار دیابت یا فشار خون داشته باشد، جراحی قلب خطرناک‌تر می‌شود؟

این بیماری‌ها می‌توانند برخی خطرها را افزایش دهند، اما داشتن دیابت یا فشار خون به معنای ممنوع بودن جراحی نیست. دیابت می‌تواند با افزایش خطر عفونت، مشکلات کلیه و بیماری عروقی همراه باشد، در حالی که فشار خون بالا می‌تواند با بیماری عروق و برخی عوارض قلبی و مغزی ارتباط داشته باشد. میزان کنترل بیماری و وجود آسیب به اندام‌ها اهمیت زیادی دارد. بنابراین سؤال مفید این است که «کدام بیماری‌های همراه من واقعاً بیشترین تأثیر را روی خطر عمل دارند و آیا می‌توان قبل از عمل آنها را بهتر کنترل کرد؟»

آیا ممکن است بیمار بعد از عمل دوباره به جراحی قلب نیاز پیدا کند؟

بله، اما علت و احتمال آن به نوع جراحی بستگی دارد. بعضی بیماران ممکن است در روزهای نخست به‌دلیل خونریزی یا یک عارضه غیرمنتظره نیاز به مداخله مجدد پیدا کنند. در موارد دیگر، سال‌ها بعد ممکن است بیماری جدیدی ایجاد شود، یک دریچه مصنوعی دچار مشکل شود یا بیماری عروق کرونر پیشرفت کند. بعضی دریچه‌های مصنوعی با گذشت زمان نیازمند ارزیابی یا مداخله مجدد هستند، در حالی که طول عمر دریچه به نوع آن و شرایط بیمار وابسته است.

آیا بعد از جراحی قلب بیمار می‌تواند دوباره مثل قبل زندگی کند؟

در بسیاری از بیماران هدف اصلی جراحی همین است که علائم کاهش پیدا کند و توانایی انجام فعالیت‌های روزمره بهتر شود، اما سرعت و میزان بازگشت به زندگی عادی برای همه یکسان نیست. نوع جراحی، وضعیت قبل از عمل، سن، قدرت بدنی، بیماری‌های همراه و رعایت برنامه توان‌بخشی بر روند بهبود اثر دارند. پس از بسیاری از جراحی‌های قلب باز، بهبود کامل ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد. برای مثال منابع بیمارمحور NHS برای بسیاری از اعمال قلب باز دوره‌ای حدود دو تا سه ماه را برای بهبود کامل ذکر می‌کنند، هرچند روند هر فرد متفاوت است.

مهم‌ترین سؤالی که خانواده باید قبل از جراحی قلب از جراح بپرسد چیست؟

بهتر است خانواده فقط درباره «درصد موفقیت» سؤال نکند، زیرا این عبارت می‌تواند معنای متفاوتی داشته باشد. پرسش کامل‌تر این است: «برای این بیمار و این نوع عمل، مهم‌ترین خطرها چیست، احتمال هرکدام چقدر است، اگر عمل انجام نشود چه اتفاقی ممکن است بیفتد، و اگر عارضه جدی رخ دهد آیا این مرکز امکانات کامل درمان آن را دارد؟» این سؤال تقریباً تمام اجزای مهم تصمیم را کنار هم قرار می‌دهد. همچنین باید درباره مدت ICU، احتمال انتقال خون، احتمال دیالیز، احتمال دستگاه تنفس طولانی، خطر سکته، احتمال جراحی مجدد و مدت نقاهت پرسید. چنین گفت‌وگویی به خانواده کمک می‌کند به‌جای تمرکز روی یک عدد مبهم، تصویر واقعی‌تری از مسیر درمان داشته باشد.