🔵محاسبهگر خطر قلبی-عروقی فرامینگهام چیست؟
محاسبهگر خطر قلبی-عروقی فرامینگهام یا Framingham Cardiovascular Risk Calculator ابزاری آماری برای برآورد احتمال بروز یک رویداد قلبی-عروقی در آینده است و هدف آن تشخیص قطعی بیماری قلبی نیست. این ابزار از اطلاعاتی مانند سن، جنس، فشارخون سیستولیک، وضعیت مصرف داروی ضدفشارخون، سیگار کشیدن، دیابت و برخی شاخصهای چربی خون استفاده میکند تا احتمال وقوع بیماری قلبی-عروقی را در یک بازه زمانی مشخص، معمولاً ۱۰ سال، تخمین بزند. واژه Framingham از نام مطالعه بزرگ «مطالعه قلب فرامینگهام» گرفته شده است که در شهر فرامینگهام ایالت ماساچوست آمریکا آغاز شد و یکی از مهمترین منابع تاریخی شناخت عوامل خطر بیماریهای قلبی-عروقی به شمار میرود. واژه Risk در این اصطلاح به معنای «خطر یا احتمال آماری وقوع یک رویداد» است و به این معنا نیست که فرد حتماً در آینده دچار بیماری خواهد شد. واژه Cardiovascular نیز از دو بخش Cardio به معنای قلب و Vascular به معنای عروقی تشکیل شده و در مجموع به بیماریهای مربوط به قلب و رگهای خونی اشاره دارد. نسخه معروف «خطر عمومی بیماری قلبی-عروقی» فرامینگهام در سال ۲۰۰۸ با استفاده از اطلاعات ۸۴۹۱ فرد ۳۰ تا ۷۴ ساله که در آغاز مطالعه بیماری قلبی-عروقی شناختهشده نداشتند، توسعه یافت. این مدل فقط یک عدد ساده از فشارخون یا کلسترول تولید نمیکند، بلکه اثر همزمان چند عامل خطر را در یک مدل آماری ترکیب میکند. بنابراین مهمترین مفهوم برای بیمار این است که نتیجه محاسبهگر، تصویری احتمالی از خطر آینده است و نه یک تشخیص پزشکی یا پیشبینی قطعی سرنوشت فرد.
اهمیت محاسبهگر فرامینگهام از اینجا ناشی میشود که خطر بیماری قلبی معمولاً حاصل یک عامل منفرد نیست و چندین عامل به شکل همزمان بر یکدیگر اثر میگذارند. برای مثال، فردی ممکن است کلسترول نسبتاً مطلوبی داشته باشد اما فشارخون بالا، مصرف سیگار و سن بالاتر باعث شوند خطر کلی او همچنان قابل توجه باشد. برعکس، فرد دیگری ممکن است یک عامل خطر خفیف داشته باشد اما به دلیل سن پایین، فشارخون مناسب و نداشتن سیگار یا دیابت، خطر ۱۰ ساله پایینی داشته باشد. محاسبهگر با قرار دادن این اطلاعات در یک مدل آماری تلاش میکند اثر تجمعی آنها را نشان دهد. این موضوع با نگاه کردن جداگانه به هر آزمایش خون تفاوت اساسی دارد. برای نمونه، داشتن HDL یا «کلسترول خوب» مناسب به تنهایی به معنای بیخطر بودن قلب نیست، همانطور که افزایش محدود کلسترول تام به تنهایی مشخص نمیکند که فرد حتماً به درمان دارویی نیاز دارد. مدلهای خطر برای کمک به تصمیمگیری درباره پیشگیری طراحی شدهاند و در پزشکی پیشگیرانه معمولاً در کنار سابقه خانوادگی، معاینه، بیماریهای همراه و نظر پزشک تفسیر میشوند. راهنمای انجمن قلب آمریکا و کالج قلب آمریکا نیز تأکید میکند که برآورد خطر باید آغاز گفتوگوی پزشک و بیمار باشد و نباید تنها عامل تصمیمگیری درباره درمان باشد. بنابراین کاربرد درست محاسبهگر فرامینگهام، تبدیل مجموعهای از اطلاعات پراکنده به یک برآورد قابل فهم از خطر است، نه جایگزین کردن عدد محاسبهگر با تشخیص پزشک.
🔵ریشه شکلگیری محاسبهگر فرامینگهام
ریشه محاسبهگر فرامینگهام به مطالعهای برمیگردد که در سال ۱۹۴۸ برای بررسی عوامل مرتبط با بیماریهای قلبی در جمعیت عمومی آغاز شد. در آن زمان بسیاری از عوامل امروزی مانند فشارخون، چربی خون، سیگار و دیابت هنوز به شکل امروزی در مدلهای پیشبینی خطر ترکیب نشده بودند. پژوهشگران فرامینگهام در طول دهههای بعد اطلاعات سلامت شرکتکنندگان را به صورت منظم جمعآوری کردند و ارتباط میان ویژگیهای پایه و رخدادهای بعدی قلبی را بررسی کردند. یکی از مزیتهای اصلی این مطالعه، ماهیت طولانیمدت آن بود زیرا پژوهشگران توانستند ببینند افرادی که در یک زمان مشخص فشارخون یا کلسترول متفاوتی داشتند، در سالهای بعد چه میزان رویداد قلبی را تجربه کردند. با جمع شدن چنین اطلاعاتی امکان ایجاد مدلهای آماری فراهم شد که از عوامل خطر موجود برای تخمین احتمال رویداد آینده استفاده میکردند. مدلهای فرامینگهام در طول زمان تغییر کردهاند و نسخههای مختلفی برای پیامدهای مختلف قلبی و عروقی ساخته شده است. بنابراین اصطلاح «نمره فرامینگهام» به یک فرمول واحد و تغییرناپذیر اشاره نمیکند و باید مشخص شود که منظور کدام مدل و کدام پیامد بیماری است. مطالعه قلب فرامینگهام امروزه نیز مجموعهای از توابع خطر برای بیماریهای قلبی-عروقی، بیماری عروق کرونر، سکته مغزی، نارسایی قلبی و برخی پیامدهای دیگر ارائه میکند.
یکی از مدلهای مهم فرامینگهام، مدل «خطر عمومی بیماری قلبی-عروقی در ۱۰ سال» است که در مقاله D’Agostino و همکاران در سال ۲۰۰۸ معرفی شد. این مدل برای پیشبینی اولین رویداد قلبی-عروقی در افراد ۳۰ تا ۷۴ سالهای طراحی شد که در ابتدای ارزیابی بیماری قلبی-عروقی شناختهشده نداشتند. در این مدل، بیماری قلبی-عروقی تعریف نسبتاً گستردهای دارد و فقط حمله قلبی را شامل نمیشود. پیامدهای مورد استفاده در مدل شامل مرگ کرونری، سکته قلبی، نارسایی کرونری، آنژین، سکته مغزی ایسکمیک، سکته مغزی خونریزیدهنده، حمله ایسکمیک گذرا، بیماری شریانهای محیطی و نارسایی قلبی هستند. این گستردگی اهمیت زیادی دارد زیرا اگر فرد تصور کند نتیجه فرامینگهام فقط احتمال سکته قلبی است، ممکن است معنای واقعی عدد را اشتباه برداشت کند. مدل اصلی با استفاده از روش آماری Cox proportional hazards یا «رگرسیون خطرات متناسب کاکس» ساخته شد که ارتباط عوامل مختلف با زمان وقوع رویداد را بررسی میکند. این روش به جای اینکه صرفاً بگوید چه کسانی بیمار شدهاند، تلاش میکند احتمال وقوع رویداد را در یک بازه زمانی مشخص بر اساس مجموعهای از عوامل محاسبه کند. بنابراین مدل فرامینگهام محصول یک فرمول تجربی ساده نیست، بلکه نتیجه تحلیل آماری یک جمعیت بزرگ و پیگیریشده است.
🔵خطر قلبی-عروقی دقیقاً به چه معناست؟
وقتی نتیجه محاسبهگر مثلاً عددی به صورت درصد نشان میدهد، این درصد بیانگر احتمال آماری وقوع پیامد تعریفشده در مدل طی بازه زمانی مشخص است. اگر یک مدل معتبر برای فردی خطر ۱۰ ساله ۱۰ درصد نشان دهد، برداشت ساده آن این نیست که فرد دقیقاً در سال دهم دچار بیماری خواهد شد. معنای آماری این عدد این است که در گروههایی از افراد مشابه از نظر متغیرهای واردشده در مدل، تقریباً چنین نسبتی طی دوره مورد بررسی دچار پیامد مورد نظر شدهاند. این تفاوت میان «احتمال آماری» و «پیشبینی قطعی» برای فهم صحیح نتیجه بسیار مهم است. خطر مطلق با خطر نسبی نیز تفاوت دارد، زیرا خطر مطلق مستقیماً میپرسد احتمال وقوع رویداد در فرد یا جمعیت طی یک دوره چقدر است. خطر نسبی معمولاً احتمال یک گروه را با گروه دیگری مقایسه میکند و ممکن است بدون دانستن خطر پایه، برداشت گمراهکنندهای ایجاد کند. برای مثال، دو برابر شدن یک خطر اگر خطر اولیه بسیار پایین باشد الزاماً به معنای خطر مطلق بالا نیست. محاسبهگر فرامینگهام عمدتاً برای ارائه یک برآورد خطر مطلق در یک دوره زمانی مشخص استفاده میشود. بنابراین هنگام خواندن نتیجه باید همیشه سه سؤال را مطرح کرد: «خطر چه بیماریای؟»، «در چه بازه زمانی؟» و «برای چه جمعیتی؟».
مدت زمانی که در نتیجه محاسبهگر اهمیت دارد، یکی از نکات اساسی در تفسیر عدد است. مدل معروف فرامینگهام برای خطر عمومی بیماری قلبی-عروقی یک برآورد ۱۰ ساله ارائه میکند و این ۱۰ سال نباید با خطر مادامالعمر اشتباه گرفته شود. فردی که اکنون ۳۵ ساله است ممکن است خطر ۱۰ ساله پایینی داشته باشد اما اگر چند عامل خطر نامطلوب برای چند دهه ادامه پیدا کنند، خطر تجمعی او در طول زندگی میتواند بسیار بیشتر باشد. مطالعه فرامینگهام مدلهای جداگانهای برای خطر ۳۰ ساله نیز ارائه کرده است که برای افراد ۲۰ تا ۵۹ ساله بدون بیماری قلبی-عروقی و سرطان در شروع ارزیابی طراحی شدهاند. در مدل ۳۰ ساله نیز عواملی مانند سن، جنس، فشارخون سیستولیک، درمان ضدفشارخون، سیگار، دیابت و چربیهای خون نقش دارند. به همین دلیل نباید نتیجه یک مدل ۱۰ ساله را برای پاسخ به پرسش «خطر من در تمام عمر چقدر است؟» استفاده کرد. از سوی دیگر، خطر ۳۰ ساله نیز نباید به جای خطر ۱۰ ساله در تصمیمهایی استفاده شود که دستورالعمل مربوط به آنها بر خطر ۱۰ ساله بنا شده است. راهنمای پیشگیری قلبی-عروقی ACC/AHA برای برخی افراد جوان یا افراد با خطر ۱۰ ساله پایین، بررسی خطر طولانیمدت یا ۳۰ ساله را قابلطرح میداند، اما آن را معادل مدل ۱۰ ساله نمیشمارد.
🔵چه اطلاعاتی وارد محاسبهگر فرامینگهام میشود؟
یکی از مهمترین مزیتهای مدل فرامینگهام این است که از مجموعهای محدود اما مهم از عوامل خطر قابل اندازهگیری استفاده میکند. در مدل عمومی ۱۰ ساله، سن، جنس، فشارخون سیستولیک، مصرف داروی ضدفشارخون، سیگار، دیابت، کلسترول تام و HDL از متغیرهای اصلی هستند. در نسخه سادهتر مدل، شاخص توده بدنی یا BMI میتواند به جای متغیرهای چربی خون استفاده شود، اما این دو روش دقیقاً یک مدل یکسان نیستند. سن با واحد سال وارد میشود و در مدل اصلی محدوده جمعیت مورد استفاده ۳۰ تا ۷۴ سال بوده است؛ خارج از محدوده توسعه مدل، نتیجه نباید بدون توجه به اعتبارسنجی آن جمعیت تفسیر شود. فشارخون مورد استفاده در این مدل فشارخون سیستولیک یا SBP است و واحد استاندارد آن میلیمتر جیوه یا mmHg است. سیگار در مدل به صورت وضعیت مصرف فعلی وارد میشود و معمولاً «سیگاری فعلی» با «هرگز سیگار نکشیده» یا «ترککرده» یکسان در نظر گرفته نمیشود. دیابت نیز یک متغیر بالینی در مدل است و مقدار قند خون به صورت عدد خام وارد مدل فرامینگهام عمومی نمیشود. بنابراین فرد نباید برای محاسبه خطر، به جای وضعیت تشخیصدادهشده دیابت، صرفاً یک قند خون منفرد را در ذهن خود جایگزین کند.
🔷سن و جنس
سن یکی از مهمترین متغیرهای محاسبهگر فرامینگهام است زیرا احتمال بیماریهای قلبی-عروقی با افزایش سن تغییر میکند. در مدل عمومی ۱۰ ساله فرامینگهام، جمعیت توسعهدهنده شامل افراد ۳۰ تا ۷۴ ساله بود و این بازه با یک «محدوده طبیعی» پزشکی اشتباه نشود، زیرا سن ذاتاً متغیری نیست که بتوان آن را طبیعی، مرزی یا خطرناک نامید. جنس نیز در فرمول نقش دارد و مدلهای مردان و زنان ضرایب متفاوتی دارند. این تفاوت به این معنا نیست که بیماری قلبی فقط در مردان یا زنان رخ میدهد، بلکه نشان میدهد الگوی آماری خطر در جمعیتهای مطالعهشده متفاوت بوده است. برای مثال، افزایش سن در هر دو جنس عامل مهم خطر است، اما اثر ترکیبی سن با سایر متغیرها در فرمولهای جداگانه محاسبه میشود. در مدل فرامینگهام عمومی، جنس بخشی از ساختار ریاضی مدل است و نباید آن را با «عامل خطر قابل اصلاح» مانند سیگار یا فشارخون مقایسه کرد. فرد نمیتواند سن یا جنس را تغییر دهد، اما میتواند بسیاری از عوامل دیگری را که همراه با این ویژگیها وارد مدل میشوند اصلاح کند. بنابراین سن و جنس بیشتر نقش تعیینکننده زمینه خطر را دارند، در حالی که فشارخون، سیگار و چربی خون از جمله حوزههایی هستند که امکان مداخله بیشتری در آنها وجود دارد.
تأثیر سن در محاسبه خطر یکی از دلایلی است که تفسیر عدد فرامینگهام در افراد جوان باید با احتیاط انجام شود. یک فرد جوان ممکن است به دلیل سن پایین، خطر ۱۰ ساله بسیار پایینی داشته باشد حتی اگر یک یا دو عامل خطر نامطلوب داشته باشد. این نتیجه به معنی بیاهمیت بودن آن عوامل نیست، زیرا باقی ماندن آنها برای چند دهه میتواند خطر آینده را افزایش دهد. راهنمای ACC/AHA برای افراد ۲۰ تا ۳۹ ساله و برخی افراد ۴۰ تا ۵۹ ساله با خطر ۱۰ ساله کمتر از ۷٫۵ درصد، بررسی خطر مادامالعمر یا ۳۰ ساله را قابلطرح میداند. عدد ۷٫۵ درصد در این جمله یک آستانه مربوط به راهنمای ACC/AHA و مدل ASCVD است و نباید آن را به عنوان مرزبندی رسمی «کم، متوسط و زیاد» برای خود مدل فرامینگهام معرفی کرد. چنین تفکیکی اهمیت دارد زیرا فرامینگهام، ASCVD و SCORE2 پیامدها و جمعیتهای توسعه متفاوتی دارند. بنابراین اگر فرد جوانی نتیجه کمخطر فرامینگهام دریافت کند، نتیجه باید در کنار مدت باقیمانده از زندگی، عوامل خطر خانوادگی و روند تغییر فشارخون و چربیها تفسیر شود. خطر پایین کوتاهمدت ممکن است فرصت مناسبی برای پیشگیری زودهنگام باشد، نه دلیلی برای کنار گذاشتن مراقبت از عوامل خطر.
🔷فشارخون در محاسبهگر فرامینگهام
فشارخون سیستولیک یا SBP نشاندهنده فشاری است که هنگام انقباض قلب بر دیواره شریانها وارد میشود و یکی از متغیرهای اصلی مدل فرامینگهام است. واحد فشارخون در محاسبهگر mmHg یا میلیمتر جیوه است و عددی مانند ۱۲۰/۸۰ mmHg از دو بخش تشکیل میشود که بخش اول فشار سیستولیک و بخش دوم فشار دیاستولیک است. مدل عمومی فرامینگهام برای محاسبه خطر از فشار سیستولیک استفاده میکند و فشار دیاستولیک مستقیماً یکی از متغیرهای اصلی این فرمول نیست. از نظر طبقهبندی بالینی بزرگسالان، فشار سیستولیک کمتر از ۱۲۰ mmHg و فشار دیاستولیک کمتر از ۸۰ mmHg در تعریف فشارخون طبیعی ACC/AHA قرار میگیرد. فشار سیستولیک ۱۲۰ تا ۱۲۹ mmHg همراه با فشار دیاستولیک کمتر از ۸۰ mmHg در طبقه «فشارخون افزایشیافته» قرار میگیرد و فشار سیستولیک ۱۳۰ تا ۱۳۹ یا دیاستولیک ۸۰ تا ۸۹ mmHg در محدوده پرفشاری خون مرحله اول قرار میگیرد. فشار سیستولیک ۱۴۰ mmHg یا بیشتر یا فشار دیاستولیک ۹۰ mmHg یا بیشتر در طبقه پرفشاری خون مرحله دوم قرار میگیرد، اما این طبقهبندی بالینی با مرزهای آماری داخل فرمول فرامینگهام یکی نیست. فشار سیستولیک بالاتر معمولاً باعث افزایش برآورد خطر در مدل میشود و مصرف داروی ضدفشارخون نیز به صورت یک متغیر جداگانه وارد فرمول میشود.
نحوه اندازهگیری فشارخون میتواند بر نتیجه محاسبهگر اثر بگذارد، زیرا ورود یک عدد غیرواقعی به مدل باعث تولید یک برآورد غیرواقعی از خطر میشود. یک بار اندازهگیری فشارخون در شرایط اضطراب، درد، فعالیت بدنی یا مصرف کافئین ممکن است نماینده فشارخون معمول فرد نباشد. برای تصمیمهای بالینی، اندازهگیری استاندارد در شرایط مناسب و در صورت لزوم تکرار اندازهگیری یا استفاده از پایش خارج از مطب اهمیت دارد. فرد نباید صرفاً برای پایین آوردن عدد محاسبهگر، یک اندازهگیری مطلوب را انتخاب کند و سایر اندازهگیریها را کنار بگذارد. اگر فشارخون فرد با دارو کنترل شده باشد، وضعیت مصرف داروی ضدفشارخون باید به شکل صحیح در محاسبهگر وارد شود. این موضوع مهم است زیرا فشار سیستولیک مشابه در دو فردی که یکی درمان دریافت میکند و دیگری درمان نمیکند، الزاماً معنای یکسانی در مدل ندارد. همچنین یک فشارخون بسیار بالا یک مسئله بالینی مستقل از محاسبه خطر است و نباید منتظر نتیجه محاسبهگر ماند تا درباره آن اقدام شود. بهویژه فشارخون سیستولیک ۱۸۰ mmHg یا بیشتر یا فشار دیاستولیک ۱۲۰ mmHg یا بیشتر، در صورت تأیید اندازهگیری، نیازمند ارزیابی فوری بالینی است و محاسبهگر فرامینگهام ابزار مدیریت وضعیت حاد نیست.
🔷کلسترول تام و HDL در محاسبهگر
کلسترول تام یا Total Cholesterol یکی از متغیرهای چربی خون در نسخه چربیمحور محاسبهگر فرامینگهام است. واحد رایج آن mg/dL یا میلیگرم در دسیلیتر است و در بسیاری از آزمایشگاهها میتوان آن را با mmol/L نیز گزارش کرد. برای تبدیل کلسترول تام از mg/dL به mmol/L باید مقدار mg/dL تقریباً بر ۳۸٫۶۷ تقسیم شود. در طبقهبندی عمومی چربی خون، کلسترول تام کمتر از ۲۰۰ mg/dL یا کمتر از حدود ۵٫۱۷ mmol/L معمولاً مطلوب تلقی میشود، ۲۰۰ تا ۲۳۹ mg/dL یا حدود ۵٫۱۷ تا ۶٫۱۸ mmol/L مرزی بالا محسوب میشود و ۲۴۰ mg/dL یا حدود ۶٫۲۲ mmol/L و بالاتر بالا محسوب میشود. این طبقهبندیها برای تفسیر بالینی چربی خون هستند و نباید با نقاط برش اختصاصی فرمول فرامینگهام اشتباه شوند. مدل فرامینگهام کلسترول تام را در کنار سن، جنس و سایر عوامل قرار میدهد و یک مقدار کلسترول به تنهایی تعیینکننده خطر نهایی نیست. به همین دلیل دو نفر با کلسترول تام یکسان ممکن است به علت تفاوت سن، فشارخون، سیگار یا دیابت، خطر قلبی-عروقی کاملاً متفاوتی داشته باشند. همچنین مقدار کلسترول تام پایین به تنهایی تضمین نمیکند که فرد هیچ بیماری قلبی-عروقی در آینده نخواهد داشت.
HDL یا High-Density Lipoprotein به معنای «لیپوپروتئین با چگالی بالا» است و معمولاً با عنوان سادهتر «کلسترول خوب» شناخته میشود. این نام سادهشده نباید باعث شود HDL به عنوان یک عامل محافظ مطلق در نظر گرفته شود، زیرا رابطه میان HDL و خطر قلبی پیچیدهتر از یک عدد منفرد است. در مدل فرامینگهام عمومی، HDL یکی از متغیرهای مهم است و مقدار پایینتر آن معمولاً به افزایش برآورد خطر منجر میشود. برای تفسیر عمومی، HDL کمتر از ۴۰ mg/dL در مردان و کمتر از ۵۰ mg/dL در زنان به عنوان مقدار پایین شناخته میشود، در حالی که HDL برابر یا بالاتر از ۶۰ mg/dL اغلب به عنوان مقدار مطلوبتر در نظر گرفته میشود. این مقادیر معادل حدود ۱٫۰۳، ۱٫۲۹ و ۱٫۵۵ mmol/L هستند. برخلاف فشارخون که برای آن محدودههای مشخص بالینی وجود دارد، نمیتوان از HDL یک «عدد خطرناک قطعی» برای همه افراد ساخت، زیرا اهمیت آن در ترکیب با سایر عوامل تعیین میشود. همچنین افزایش مصنوعی HDL با هدف کاهش خطر، راهبرد استاندارد درمانی محسوب نمیشود و تمرکز پزشکی بیشتر بر کاهش خطر کلی و کنترل عوامل مؤثر بر بیماری آترواسکلروتیک است. بنابراین هنگام استفاده از محاسبهگر باید HDL واقعی و معتبر آزمایشگاهی وارد شود و نباید از یک عدد قدیمی یا حدسزدهشده استفاده کرد.
🔷سیگار و دیابت چرا در محاسبه خطر اهمیت زیادی دارند؟
سیگار در محاسبهگر فرامینگهام به عنوان یک عامل خطر مستقل وارد مدل میشود و معمولاً وضعیت «سیگاری فعلی» اهمیت دارد. این متغیر به جای تعداد دقیق نخهای مصرفشده در روز در مدل عمومی اصلی به شکل وضعیت مصرف فعلی استفاده میشود. بنابراین فردی که روزانه چند نخ سیگار میکشد نباید تصور کند چون مصرف او کم است، محاسبهگر او را مشابه فرد غیرسیگاری در نظر میگیرد. مصرف دخانیات از مسیرهای مختلف مانند آسیب به دیواره رگ، افزایش التهاب، اختلال عملکرد اندوتلیوم و افزایش تمایل به تشکیل لخته با خطر قلبی-عروقی ارتباط دارد. از نظر محاسبهگر، سیگار یکی از متغیرهای کیفی است و واحد عددی مانند mg/dL یا mmHg ندارد. به همین دلیل درخواست برای «محدوده طبیعی سیگار» معنای پزشکی ندارد و وضعیت ایدهآل از نظر این متغیر، نداشتن مصرف فعلی دخانیات است. ترک سیگار میتواند خطر قلبی-عروقی را کاهش دهد، اما زمان و میزان کاهش خطر در افراد مختلف متفاوت است و نباید به صورت یک درصد ثابت برای همه افراد بیان شود. نتیجه مهم برای بیمار این است که سیگار فقط یکی از چند عامل در محاسبهگر نیست، بلکه حذف آن میتواند بخش مهمی از راهبرد کاهش خطر کلی قلبی-عروقی باشد.
دیابت نیز در مدل عمومی فرامینگهام به عنوان یک عامل بالینی وارد میشود و وجود یا نبود آن در محاسبه خطر اهمیت دارد. دیابت به معنای صرفاً یک قند خون بالا در یک نوبت نیست و تشخیص آن بر اساس معیارهای پزشکی مانند قند ناشتا، هموگلوبین گلیکوزیله یا آزمایش تحمل گلوکز و شرایط بالینی انجام میشود. برای مثال، در بزرگسالان، قند خون ناشتا کمتر از ۱۰۰ mg/dL یا کمتر از ۵٫۶ mmol/L معمولاً طبیعی است، ۱۰۰ تا ۱۲۵ mg/dL یا ۵٫۶ تا ۶٫۹ mmol/L در محدوده اختلال قند ناشتا قرار میگیرد و ۱۲۶ mg/dL یا ۷٫۰ mmol/L یا بیشتر در دو نوبت یا با معیار تأییدکننده مناسب میتواند معیار تشخیص دیابت باشد. هموگلوبین گلیکوزیله کمتر از ۵٫۷ درصد طبیعی، ۵٫۷ تا ۶٫۴ درصد در محدوده پیشدیابت و ۶٫۵ درصد یا بیشتر در محدوده تشخیصی دیابت قرار میگیرد، مشروط بر اینکه معیارهای تشخیصی و تأیید لازم رعایت شود. این اعداد برای تشخیص دیابت هستند و مستقیماً همان چیزی نیستند که محاسبهگر فرامینگهام از کاربر دریافت میکند. اگر فرد دیابت تشخیصدادهشده دارد، نباید صرفاً بر اساس یک قند خون خوب در یک روز، گزینه «بدون دیابت» را انتخاب کند. دیابت در مدل به عنوان یک وضعیت بالینی مهم در نظر گرفته میشود و وجود آن میتواند بر برآورد خطر کلی اثر قابل توجهی داشته باشد.
🔷تفاوت فرمول چربیمحور و مدل مبتنی بر BMI
محاسبهگر فرامینگهام در برخی نسخهها امکان استفاده از BMI یا Body Mass Index را به جای مجموعهای از شاخصهای چربی خون فراهم میکند. BMI یا «شاخص توده بدنی» از تقسیم وزن بر مجذور قد بر حسب متر محاسبه میشود و واحد آن kg/m² است. در طبقهبندی عمومی بزرگسالان، BMI کمتر از ۱۸٫۵ kg/m² کمبود وزن، ۱۸٫۵ تا ۲۴٫۹ kg/m² محدوده وزن سالم، ۲۵ تا ۲۹٫۹ kg/m² اضافهوزن و ۳۰ kg/m² یا بیشتر چاقی محسوب میشود. در طبقهبندی چاقی، BMI برابر ۳۰ تا ۳۴٫۹ در گروه درجه یک، ۳۵ تا ۳۹٫۹ در درجه دو و ۴۰ یا بیشتر در درجه سه قرار میگیرد. با وجود این، BMI اندازه مستقیم چربی بدن نیست و در افراد بسیار عضلانی، سالمندان یا برخی گروههای خاص میتواند تصویر کاملی از ترکیب بدن ارائه نکند. مدل BMIمحور فرامینگهام برای سادهتر کردن ارزیابی زمانی مفید است که اطلاعات چربی خون در دسترس نباشد، اما این مدل نباید بدون توجه به ساختار اصلی آن با مدل چربیمحور یکسان فرض شود. استفاده از BMI نیز به این معنا نیست که چربی خون بیاهمیت است، بلکه نشان میدهد یک مدل آماری میتواند از مجموعهای متفاوت از پیشبینیکنندهها برای تخمین خطر استفاده کند. بنابراین اگر نتایج معتبر کلسترول تام و HDL در دسترس باشد، باید از نسخه مناسب مدل استفاده کرد و نباید صرفاً به دلیل سهولت، هر مدل را به جای مدل دیگر انتخاب کرد.
🔷محاسبهگر چگونه از این اعداد به یک درصد میرسد؟
پشت محاسبهگر فرامینگهام یک مدل آماری چندمتغیره قرار دارد که سهم هر عامل خطر را با ضرایب مشخص در محاسبه نهایی وارد میکند. به زبان ساده، مدل ابتدا اطلاعات فرد را به شکل متغیرهای عددی یا طبقهای دریافت میکند و سپس ترکیب آنها را با ضرایب حاصل از دادههای مطالعه فرامینگهام محاسبه میکند. در نسخه ۱۰ ساله عمومی، برای زنان فرمول خطر به صورت ۱-۰.۹۴۸۳۳ به توان عبارت مربوط به مجموع ضرایب و متغیرها تعریف شده و برای مردان از ثابت پایه متفاوت ۰.۸۸۴۳۱ استفاده میشود. این جزئیات ریاضی برای استفاده معمول بیمار ضروری نیست، اما نشان میدهد که محاسبهگر با جمع ساده چند عدد یا میانگین گرفتن از عوامل خطر کار نمیکند. ضرایب مدل نیز برای مردان و زنان متفاوت هستند و همین موضوع یکی از دلایل ضرورت انتخاب جنس صحیح در ابزار است. اگر یک متغیر مانند سن یا فشارخون تغییر کند، اثر آن به شکل مستقل و سپس در تعامل با سایر متغیرهای مدل در نتیجه نهایی منعکس میشود. به همین دلیل نمیتوان گفت مثلاً هر ۱۰ واحد افزایش فشارخون همیشه دقیقاً چند درصد به خطر اضافه میکند، زیرا اثر نهایی به سایر ویژگیهای فرد نیز وابسته است. این ساختار باعث میشود خروجی مدل از جمع ساده خطرهای جداگانه متفاوت باشد.
نتیجه محاسبهگر معمولاً به شکل درصد خطر در یک بازه زمانی نمایش داده میشود و گاهی ابزار فرامینگهام مفهوم «سن قلبی-عروقی» یا Heart/Vascular Age را نیز ارائه میکند. سن قلبی-عروقی یک سن واقعی برای قلب نیست و به این معنا نیست که ساختار قلب فرد واقعاً به اندازه فردی با آن سن شده است. این مفهوم بیشتر یک روش ارتباطی برای مقایسه وضعیت عوامل خطر فرد با یک وضعیت مرجع است. برای مثال، اگر فردی از نظر عوامل خطر وضعیت نامطلوبی داشته باشد، سن قلبی-عروقی تخمینی او ممکن است از سن تقویمی بیشتر نمایش داده شود. چنین عددی میتواند برای توضیح اهمیت اصلاح عوامل خطر مفید باشد، اما نباید آن را با سن واقعی قلب یا نتیجه اکوکاردیوگرافی اشتباه کرد. همچنین یک نتیجه مطلوب در سن قلبی-عروقی نمیتواند وجود بیماری قلبی، گرفتگی عروق یا سایر مشکلات بالینی را رد کند. این شاخص بیشتر برای آموزش و برقراری ارتباط درباره خطر طراحی شده است تا تشخیص بیماری. بنابراین درصد خطر، تعریف آماری اصلی مدل است و مفاهیمی مانند سن قلبی باید در جایگاه ابزار ارتباطی فرعی قرار گیرند.
آیا یک درصد مشخص، «خطر کم» یا «خطر زیاد» فرامینگهام است؟
یکی از اشتباهات رایج این است که مرزبندیهای مدلهای مختلف خطر با یکدیگر مخلوط شوند. برای مثال، در راهنمای ACC/AHA و مدل Pooled Cohort Equations یا PCE، خطر ۱۰ ساله ASCVD کمتر از ۵ درصد کم، ۵ تا کمتر از ۷٫۵ درصد مرزی، ۷٫۵ تا کمتر از ۲۰ درصد متوسط و ۲۰ درصد یا بیشتر بالا تعریف شده است. این دستهبندی مربوط به ASCVD و PCE است و نباید بدون توضیح به عنوان طبقهبندی رسمی همه نسخههای فرامینگهام استفاده شود. مدل عمومی فرامینگهام پیامد گستردهتری از ASCVD دارد و علاوه بر مرگ کرونری، سکته قلبی و سکته مغزی، مواردی مانند آنژین، بیماری شریان محیطی و نارسایی قلبی را نیز در پیامد خود لحاظ میکند. بنابراین یک درصد یکسان در دو مدل الزاماً معنای یکسانی ندارد. برای مثال، خطر ۱۰ درصد در یک مدل ممکن است به دلیل تفاوت در تعریف پیامد و جمعیت پایه، با خطر ۱۰ درصد در مدل دیگر قابل مقایسه مستقیم نباشد. به همین دلیل هنگام گزارش یک عدد باید نام مدل و پیامد آن نیز ذکر شود. تفسیر علمی خطر همیشه باید همراه با «نام مدل»، «جمعیت هدف»، «دوره زمانی» و «پیامد مورد محاسبه» انجام شود.
در عمل، پزشک معمولاً از عدد خطر به عنوان یکی از اجزای تصمیمگیری درباره پیشگیری استفاده میکند، نه اینکه یک آستانه عددی را به تنهایی به دستور درمان تبدیل کند. برای نمونه، راهنمای ACC/AHA در تصمیمگیری درباره پیشگیری اولیه، از خطر ۱۰ ساله ASCVD برای کمک به تعیین شدت مداخلات استفاده میکند و تأکید دارد که تصمیم نهایی باید با توجه به شرایط فرد انجام شود. در راهنمای USPSTF، برای بزرگسالان ۴۰ تا ۷۵ سالهای که حداقل یک عامل خطر مانند دیسلیپیدمی، دیابت، پرفشاری خون یا سیگار دارند، خطر ۱۰ ساله ۱۰ درصد یا بیشتر همراه با عوامل خطر میتواند مبنای توصیه به شروع استاتین با شدت متوسط باشد. خطر ۷٫۵ تا کمتر از ۱۰ درصد در همان راهنما محدودهای است که در آن ارائه انتخابی استاتین با توجه به ترجیحات و شرایط فرد مطرح میشود. این آستانهها مربوط به توصیههای USPSTF درباره پیشگیری اولیه و استفاده از ابزارهای خطر هستند و نباید به عنوان «جدول خطر رسمی فرامینگهام» معرفی شوند. تفاوت میان این دو مفهوم برای بیمار اهمیت دارد زیرا ممکن است یک وبسایت عدد فرامینگهام را با یک دستهبندی متفاوت تفسیر کند. بنابراین تصمیم درباره دارو باید بر اساس مدل و دستورالعمل مربوط به همان مدل و شرایط بیمار انجام شود.
چه کسانی نباید نتیجه فرامینگهام را بهتنهایی مبنای تصمیم قرار دهند؟
محاسبهگر فرامینگهام اساساً برای افرادی طراحی شده است که در شروع ارزیابی بیماری قلبی-عروقی شناختهشده ندارند. اگر فرد قبلاً سکته قلبی، سکته مغزی ناشی از بیماری عروقی، بیماری شناختهشده عروق کرونر یا سایر اشکال مشخص بیماری آترواسکلروتیک داشته باشد، موضوع دیگر صرفاً «برآورد خطر اولیه» نیست. چنین فردی از نظر پزشکی وارد حوزه پیشگیری ثانویه میشود و تصمیمهای درمانی باید بر اساس وضعیت بالینی و دستورالعملهای مربوط به بیماری موجود اتخاذ شوند. همچنین مدل عمومی ۱۰ ساله فرامینگهام برای افراد ۳۰ تا ۷۴ ساله بدون بیماری قلبی-عروقی در زمان ورود به مطالعه توسعه یافته است. استفاده از آن برای افراد بسیار جوان یا بسیار مسن بدون توجه به محدودیتهای مدل میتواند باعث تفسیر نادرست شود. افرادی که بیماریهای بسیار پرخطر مانند برخی اختلالات ارثی شدید چربی خون دارند نیز ممکن است نیازمند ارزیابی مستقیم و جداگانه باشند. در راهنمای NICE نیز برای برخی گروههای پرخطر، از جمله افراد مبتلا به دیابت نوع یک، بیماری مزمن کلیه با کاهش قابل توجه عملکرد یا اختلالات ارثی چربی خون، استفاده معمول از ابزار خطر برای تصمیمگیری اولیه توصیه نمیشود. این محدودیتها نشان میدهند که هرچه وضعیت بالینی فرد پیچیدهتر یا پرخطرتر باشد، اتکا به یک درصد منفرد کمتر مناسب است.
افرادی که بیماریهای زمینهای مهم، داروهای متعدد یا شرایطی خارج از متغیرهای مدل دارند نیز باید نتیجه فرامینگهام را با احتیاط تفسیر کنند. مدل فقط اطلاعاتی را که برای آن طراحی شده وارد محاسبه میکند و نمیتواند اثر همه عوامل شناختهشده یا ناشناخته خطر را در هر فرد منعکس کند. برای مثال، سابقه خانوادگی قوی بیماری قلبی زودرس در مدل عمومی فرامینگهام به همان شکلی که سن یا فشارخون وارد میشوند، حضور ندارد. همچنین برخی شرایط التهابی، بیماریهای مزمن، ویژگیهای اجتماعی و عوامل ژنتیکی ممکن است بر خطر واقعی اثر داشته باشند بدون اینکه در مدل اصلی وجود داشته باشند. این مسئله به معنای «بد بودن» مدل نیست، بلکه یک ویژگی همه مدلهای پیشبینی آماری است. راهنماهای جدیدتر نیز تأکید میکنند که عوامل افزایشدهنده خطر باید در کنار نتیجه ابزار اصلی بررسی شوند. بنابراین اگر نتیجه محاسبهگر پایین است اما پزشک بر اساس سابقه خانوادگی یا بیماریهای همراه خطر بیشتری را محتمل میداند، عدد محاسبهگر نباید باعث کنار گذاشتن ارزیابی بالینی شود. یک مدل خطر باید به عنوان ابزار تصمیمیار استفاده شود، نه به عنوان داور نهایی درباره سلامت قلب فرد.
🔷محدودیت فرامینگهام در جمعیتهای مختلف
یکی از مهمترین محدودیتهای تاریخی مدل فرامینگهام این است که مدل اولیه از جمعیتی در ایالات متحده ساخته شده است و عملکرد آن در همه جمعیتهای جهان الزاماً یکسان نیست. در مطالعات اعتبارسنجی، میزان تطابق خطر پیشبینیشده با خطر مشاهدهشده در جمعیتهای مختلف متفاوت بوده است. یک مرور نظاممند از مدلهای فرامینگهام نشان داد که در برخی جمعیتها مدل خطر واقعی را بیش از حد برآورد میکند و در برخی شرایط نیاز به بازتنظیم یا recalibration دارد. در مطالعات اولیه چندقومیتی نیز مدل فرامینگهام در برخی گروهها عملکرد مناسبی داشت اما در برخی گروههای قومی، خطر را بیش از مقدار مشاهدهشده برآورد میکرد و پس از بازتنظیم عملکرد بهتر شد. بنابراین نمیتوان فرض کرد که عدد بهدستآمده از مدل در یک جمعیت آمریکایی دقیقاً همان معنای آماری را برای هر جمعیت دیگر، از جمله جمعیتهای اروپایی، خاورمیانهای یا آسیایی دارد. تفاوت در شیوع عوامل خطر، میزان بروز بیماری، دسترسی به درمان، الگوی سبک زندگی و ساختار جمعیت میتواند باعث تغییر عملکرد مدل شود. این مسئله بهخصوص برای افرادی که خارج از جمعیت اصلی توسعه مدل زندگی میکنند اهمیت دارد. بنابراین محل زندگی و ویژگیهای جمعیتی بیمار یکی از عوامل مهم در انتخاب ابزار مناسب خطر قلبی-عروقی است.
بررسیهای جدیدتر نیز نشان دادهاند که مدلهای قدیمیتر فرامینگهام در برخی جمعیتهای امروزی ممکن است خطر را بیش از مقدار مشاهدهشده برآورد کنند. یک مرور نظاممند و فراتحلیل از اعتبارسنجیهای خارجی گزارش کرد که عملکرد پیشبینی در جمعیتهای مختلف بسیار ناهمگون بوده و در بسیاری از مطالعات خطر ۱۰ ساله بیش از مقدار واقعی برآورد شده است. در یک مطالعه جمعیتی در انتاریوی کانادا نیز هم Framingham Risk Score و هم Pooled Cohort Equations خطر مشاهدهشده را بیش از حد پیشبینی کردند و میزان این اختلاف با سن و قومیت متفاوت بود. این یافتهها به معنای بیفایده بودن محاسبهگر نیست، زیرا توانایی آن برای مرتب کردن افراد از کمخطرتر به پرخطرتر میتواند همچنان مفید باشد. مسئله اصلی این است که «تفکیک افراد» با «دقت عدد مطلق خطر» یکسان نیست. ممکن است مدل بتواند تشخیص دهد فرد الف نسبت به فرد ب در معرض خطر بیشتری است، اما درصد دقیق اعلامشده برای هر دو نفر با خطر واقعی فاصله داشته باشد. به همین دلیل ابزارهای جدیدتر تلاش کردهاند مدلها را با جمعیتهای معاصر و مناطق جغرافیایی مشخص هماهنگ کنند. استفاده از فرامینگهام باید در این زمینه به عنوان یک ابزار تاریخی و معتبر اما دارای محدودیتهای جمعیتی درک شود.
🔷فرامینگهام چه تفاوتی با ASCVD دارد؟
ASCVD مخفف Atherosclerotic Cardiovascular Disease و به معنای «بیماری قلبی-عروقی آترواسکلروتیک» است و محاسبهگر ASCVD با مدل عمومی فرامینگهام یکسان نیست. مدل Pooled Cohort Equations یا PCE که برای برآورد خطر ASCVD در دستورالعملهای ACC/AHA استفاده شده، برای پیشبینی پیامدهایی مانند سکته قلبی غیرکشنده، مرگ ناشی از بیماری کرونر و سکته مغزی کشنده یا غیرکشنده طراحی شده است. در مدل PCE متغیرهایی مانند سن، جنس، نژاد، کلسترول تام، HDL، فشارخون سیستولیک، مصرف داروی فشارخون، دیابت و سیگار وارد میشوند. فرامینگهام عمومی ۲۰۰۸ نیز بسیاری از این عوامل را دارد، اما پیامد هدف و ساختار آماری آن متفاوت است. در نتیجه نمیتوان گفت ASCVD فقط نسخه جدیدتر و دقیقتر فرامینگهام است، زیرا هر مدل بر اساس جمعیت، پیامد و روش توسعه خودش تعریف شده است. راهنمای ACC/AHA استفاده از PCE را برای بسیاری از بزرگسالان ۴۰ تا ۷۵ ساله بدون ASCVD شناختهشده برای برآورد خطر ۱۰ ساله توصیه کرده است. در مقابل، وبسایت رسمی مطالعه قلب فرامینگهام نیز تصریح میکند که برای محاسبه خطر ASCVD امروزی، ابزار ۲۰۱۸ مربوط به راهنمای پیشگیری AHA/ACC را توصیه میکند. این تفاوت نشان میدهد که اگر هدف کاربر تصمیمگیری مطابق یک راهنمای خاص است، باید همان مدل مورد استفاده در آن راهنما را انتخاب کرد.
🔷فرامینگهام چه تفاوتی با SCORE2 دارد؟
SCORE2 یکی از مدلهای مهم مورد استفاده در اروپا برای برآورد خطر ۱۰ ساله بیماری قلبی-عروقی کشنده و غیرکشنده است. این مدل برای افراد بدون بیماری قلبی-عروقی قبلی و در جمعیتهای اروپایی طراحی و با توجه به مناطق مختلف اروپا بازتنظیم شده است. SCORE2 در مدل اصلی برای افراد ۴۰ تا ۶۹ ساله طراحی شده و از سن، وضعیت سیگار، فشارخون سیستولیک و کلسترول تام و HDL استفاده میکند. در افراد مسنتر، SCORE2-OP یا Older Persons برای برآورد خطر در سالمندان مورد استفاده قرار میگیرد. تفاوت مهم با فرامینگهام این است که SCORE2 از دادههای چندین کشور اروپایی و مناطق خطر متفاوت استفاده کرده و تلاش شده است خطر پایه منطقهای در مدل لحاظ شود. انجمن قلب اروپا SCORE2 و SCORE2-OP را به عنوان مدلهای ارزیابی خطر ۱۰ ساله در اروپا معرفی کرده است. بنابراین برای فردی که در اروپا زندگی میکند، استفاده از ابزار متناسب با دستورالعمل اروپایی ممکن است از نظر کاربرد بالینی مناسبتر از استفاده مستقیم از مدل قدیمی فرامینگهام باشد. این موضوع بهخصوص زمانی اهمیت دارد که نتیجه محاسبهگر قرار است مبنای تصمیم درمانی رسمی قرار گیرد.
تفاوت SCORE2 و فرامینگهام فقط به منطقه جغرافیایی محدود نمیشود و تعریف پیامد نیز اهمیت دارد. مدل فرامینگهام عمومی مجموعه وسیعی از رویدادهای قلبی-عروقی مانند نارسایی قلبی، بیماری شریان محیطی و حمله ایسکمیک گذرا را در پیامد خود دارد. SCORE2 برای پیشبینی خطر بیماری قلبی-عروقی کشنده و غیرکشنده در یک چارچوب اروپایی طراحی شده است و بنابراین خروجی آن باید با تعریف پیامد خودش تفسیر شود. در مدلهای خطر، اگر تعریف «رویداد» تغییر کند، درصد خطر نیز میتواند تغییر کند حتی اگر فرد و عوامل خطر او ثابت باشند. این نکته توضیح میدهد که چرا مقایسه مستقیم درصدهای دو ماشینحساب بدون توجه به نام مدل میتواند گمراهکننده باشد. همچنین SCORE2 برای گروههای سنی و مناطق مشخص طراحی شده و SCORE2-OP برای سالمندان کاربرد اختصاصی دارد. بنابراین انتخاب مدل باید بر اساس پرسش بالینی، سن، منطقه جمعیتی و نوع پیامد موردنظر انجام شود. فرامینگهام همچنان ارزش علمی و تاریخی قابل توجهی دارد، اما استفاده از آن نباید باعث نادیده گرفتن مدلهای جدیدتر و متناسبتر با جمعیت شود.
🔷فرامینگهام در کشورهای اروپایی و ایران چه محدودیتی دارد؟
مدل فرامینگهام از جمعیت مطالعهشده در ایالات متحده توسعه یافته و بنابراین برای هر کشور دیگری باید از نظر اعتبارسنجی و کالیبراسیون بررسی شود. یک مرور نظاممند از ۲۵ گروه اعتبارسنجی شامل حدود ۱۲۸ هزار نفر نشان داد که عملکرد مدل در جمعیتهای مختلف متفاوت بوده است. در همان بررسی، مدل در برخی جمعیتهای ایالات متحده، استرالیا و نیوزیلند کالیبراسیون مناسبی داشت، اما در بسیاری از جمعیتهای اروپایی تمایل به بیشبرآورد خطر مشاهده شد. کالیبراسیون به زبان ساده یعنی اینکه درصدهای پیشبینیشده تا چه حد با تعداد واقعی رویدادها در همان جمعیت هماهنگ باشند. اگر مدلی به طور متوسط خطر واقعی ۵ درصد را برای جمعیتی ۸ درصد اعلام کند، از نظر عدد مطلق دچار بیشبرآورد شده است. چنین اختلافی ممکن است به تغییرات چند دههای در درمان فشارخون، کنترل چربی خون، شیوع سیگار، سبک زندگی و میزان بروز بیماریهای قلبی مربوط باشد. درباره ایران نیز نباید بدون یک مطالعه اعتبارسنجی اختصاصی ادعا کرد که درصد فرامینگهام دقیقاً همان خطر واقعی فرد ایرانی را نشان میدهد. برای جمعیتهای خاورمیانهای، ابزارهای منطقهای یا مدلهایی که در جمعیت مشابه اعتبارسنجی شدهاند میتوانند از نظر علمی مناسبتر باشند. بنابراین نتیجه فرامینگهام برای یک فرد ایرانی باید بیشتر به عنوان برآورد تقریبی و ابزار مقایسهای دیده شود، مگر اینکه در جمعیت موردنظر اعتبارسنجی مناسبی وجود داشته باشد.
🔷چگونه نتیجه فرامینگهام را درست تفسیر کنیم؟
برای تفسیر نتیجه محاسبهگر ابتدا باید مشخص شود که عدد ارائهشده مربوط به کدام مدل فرامینگهام است. سپس باید بررسی شود که مدل خطر ۱۰ ساله را برای «بیماری قلبی-عروقی عمومی» محاسبه کرده یا برای پیامد محدودتری مانند بیماری عروق کرونر. پس از آن باید مشخص شود فرد در محدوده سنی و بالینی مورد استفاده برای توسعه مدل قرار دارد یا خیر. مرحله بعد بررسی صحت دادههای ورودی است، زیرا یک اشتباه ساده در سن، جنس، فشارخون، سیگار یا وضعیت دیابت میتواند خروجی را تغییر دهد. سپس باید مشخص شود آزمایش چربی خون مربوط به چه زمانی است و آیا وضعیت فعلی فرد را واقعاً نمایندگی میکند یا خیر. در مرحله بعد باید عوامل مهمی که در مدل وجود ندارند، مانند سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس یا برخی بیماریهای مزمن، جداگانه بررسی شوند. در نهایت باید عدد به زبان بالینی و متناسب با مدل انتخابشده تفسیر شود، نه اینکه صرفاً بر اساس یک رنگ سبز یا قرمز در یک وبسایت تصمیم گرفته شود. این مراحل باعث میشوند نتیجه محاسبهگر از یک عدد خام به یک اطلاعات قابل استفاده برای گفتوگوی پزشکی تبدیل شود.
فرض کنید دو فرد هر دو فشار سیستولیک ۱۴۰ mmHg داشته باشند اما یکی ۴۵ ساله، غیرسیگاری و بدون دیابت باشد و دیگری ۶۸ ساله، سیگاری و مبتلا به دیابت باشد. نمیتوان انتظار داشت که محاسبهگر برای این دو نفر خطر یکسانی نشان دهد، زیرا مدل دقیقاً برای ترکیب چند عامل خطر طراحی شده است. همین مثال نشان میدهد که تفسیر یک آزمایش به تنهایی مانند فشارخون یا کلسترول، تصویر کامل خطر قلبی را ارائه نمیکند. از طرف دیگر، اگر فرد دوم با دارو فشارخون خود را به ۱۲۵ mmHg برساند، این به معنی حذف کامل خطر نیست زیرا سن، سیگار، دیابت و سایر عوامل همچنان در مدل حضور دارند. همچنین اگر فردی سیگار را ترک کند، نتیجه خطر در یک محاسبهگر جدید ممکن است با محاسبه قبلی متفاوت شود، اما این تغییر نباید به صورت «کاهش دقیق X درصدی برای همه افراد» تعبیر شود. محاسبهگر برای ارزیابی وضعیت موجود طراحی شده است و با تغییر عوامل خطر باید نتیجه آن در زمان مناسب دوباره بررسی شود. هدف اصلی این بازبینی، نشان دادن جهت تغییر خطر و کمک به تصمیمگیری پیشگیرانه است. بنابراین ارزش محاسبهگر فقط در عدد اولیه نیست، بلکه در امکان مشاهده اثر تغییر مجموعه عوامل خطر نیز قرار دارد.
🔷آیا پایین بودن خطر فرامینگهام یعنی قلب سالم است؟
خطر پایین در محاسبهگر فرامینگهام به معنی سالم بودن قطعی قلب نیست. این محاسبهگر برای پیشبینی احتمال برخی رویدادهای آینده در جمعیتی مشخص طراحی شده و برای تشخیص گرفتگی عروق کرونر، اختلال دریچهای، آریتمی، ضعف عضله قلب یا سایر بیماریهای قلبی ساخته نشده است. ممکن است فردی خطر ۱۰ ساله پایینی داشته باشد اما به دلیل علائم خاص، سابقه خانوادگی یا یافتههای معاینه نیازمند بررسی پزشکی باشد. برعکس، فردی با خطر آماری بالا ممکن است در حال حاضر هیچ علامتی نداشته باشد و هدف از محاسبه خطر دقیقاً پیشگیری قبل از بروز بیماری باشد. بنابراین «خطر پایین» و «نبود بیماری» دو مفهوم متفاوت هستند. همچنین فردی که قبلاً بیماری قلبی شناختهشده دارد نباید از یک نمره پایین برای اطمینان خاطر استفاده کند، زیرا چارچوب پیشگیری اولیه برای او دیگر کافی نیست. محاسبهگر همچنین جایگزین آزمایشهای تشخیصی مانند نوار قلب، اکوکاردیوگرافی، تست ورزش یا تصویربرداری عروق نیست. در صورت وجود علائم، تصمیم برای بررسی تشخیصی باید بر اساس علائم و ارزیابی پزشکی انجام شود، نه صرفاً درصد محاسبهشده توسط فرامینگهام.
🔷آیا خطر بالا به معنی وقوع قطعی حمله قلبی است؟
خطر بالا نیز به معنی قطعی بودن حمله قلبی یا سکته در آینده نیست. حتی یک مدل آماری بسیار خوب نمیتواند با قطعیت تعیین کند کدام فرد مشخص در یک تاریخ مشخص دچار رویداد خواهد شد. اگر یک گروه از افراد خطر پیشبینیشده بالاتری داشته باشند، انتظار میرود در مجموع رویدادهای بیشتری در آن گروه رخ دهد، اما همه اعضای گروه الزاماً بیمار نمیشوند. این ویژگی اساساً به ماهیت احتمالاتی مدلهای پیشبینی مربوط است. از سوی دیگر، خطر بالا اهمیت عملی دارد زیرا هرچه خطر پایه بیشتر باشد، معمولاً امکان سود بردن از اقدامات پیشگیرانه نیز میتواند بیشتر شود. راهنماهای بالینی از همین مفهوم برای تعیین شدت مداخلات پیشگیرانه استفاده میکنند. اما انتخاب دارو، شدت درمان فشارخون، درمان چربی خون یا سایر اقدامات باید با توجه به شرایط فرد و شواهد درمانی انجام شود. بنابراین یک نتیجه بالا باید باعث جدیتر شدن ارزیابی و گفتوگو با پزشک شود، نه ایجاد ترس یا تصور وقوع قطعی بیماری. بهترین استفاده از این عدد، تبدیل نگرانی مبهم درباره «قلبم چقدر در خطر است؟» به یک بحث مشخص درباره عوامل قابل اصلاح است.
🔵نقش محاسبهگر در تصمیم درباره استاتین
یکی از کاربردهای مهم مدلهای خطر قلبی-عروقی، کمک به تصمیمگیری درباره درمان کاهشدهنده چربی مانند استاتینها است. استاتینها داروهایی هستند که عمدتاً با کاهش LDL cholesterol یا «کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پایین» خطر برخی رویدادهای آترواسکلروتیک را کاهش میدهند. اما تصمیم برای شروع استاتین فقط بر اساس یک عدد فرامینگهام انجام نمیشود و به مدل خطر مورد استفاده، سن، مقدار چربی خون، بیماریهای همراه، خطرهای افزایشدهنده و ترجیح بیمار بستگی دارد. در راهنمای ACC/AHA، PCE برای برآورد خطر ASCVD و کمک به تصمیمگیری درباره درمان چربی خون استفاده میشود و خطر ۱۰ ساله ۷٫۵ درصد یا بیشتر در شرایط مناسب میتواند آستانهای برای گفتوگوی جدیتر درباره استاتین باشد. USPSTF نیز برای افراد ۴۰ تا ۷۵ ساله با حداقل یک عامل خطر و خطر ۱۰ ساله ۱۰ درصد یا بیشتر، شروع استاتین با شدت متوسط را توصیه میکند، در حالی که خطر ۷٫۵ تا کمتر از ۱۰ درصد معمولاً به تصمیم انتخابی و فردمحور نیاز دارد. این آستانهها به مدل و دستورالعمل مربوطه وابستهاند و نباید به شکل مکانیکی روی درصد فرامینگهام اعمال شوند. به همین دلیل پزشک ممکن است در دو فرد با درصد مشابه اما شرایط بالینی متفاوت، تصمیمهای متفاوتی اتخاذ کند. ارزش اصلی محاسبهگر در این فرایند، کمک به تعیین سطح خطر پایه و فراهم کردن زمینه برای تصمیم مشترک است.
در تصمیمگیری درباره استاتین، مقدار LDL نیز میتواند اهمیت مستقلی داشته باشد و نباید همیشه منتظر درصد خطر بمانیم. برای مثال، LDL برابر یا بیشتر از ۱۹۰ mg/dL یا حدود ۴٫۹ mmol/L یک وضعیت چربی خون بسیار بالا محسوب میشود و میتواند نیازمند ارزیابی و درمان مستقل از محاسبهگر خطر ۱۰ ساله باشد. در مدلهای قدیمیتر فرامینگهام نیز برای بیماری عروق کرونر، LDL و کلسترول در دستهبندیهای جداگانه وارد مدل شدهاند، اما این مدل با مدل عمومی ۲۰۰۸ یکسان نیست. این مثال نشان میدهد که محاسبهگر نباید جایگزین بررسی مستقیم آزمایشهای بسیار غیرطبیعی شود. همچنین افراد مبتلا به برخی اختلالات ارثی چربی خون ممکن است اساساً در گروهی قرار گیرند که استفاده از یک ابزار خطر معمول برای آنها کافی نیست. اگر LDL بالا باشد، پزشک باید علاوه بر خطر محاسبهشده، علت احتمالی افزایش آن، سابقه خانوادگی و سایر عوامل را بررسی کند. بنابراین محاسبهگر برای بسیاری از افراد یک ابزار تصمیمیار است، اما برای برخی وضعیتهای پرخطر نقش آن محدود میشود.
🔵عوامل مهمی که ممکن است فرامینگهام بهخوبی نشان ندهد
یکی از محدودیتهای مهم محاسبهگر این است که همه عوامل خطر شناختهشده را در فرمول اصلی وارد نمیکند. سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس نمونه مهمی از این عوامل است که میتواند برای ارزیابی فرد اهمیت داشته باشد. همچنین برخی بیماریهای التهابی مزمن، شرایط خاص کلیوی، وضعیتهای متابولیک و برخی عوامل اجتماعی میتوانند خطر قلبی را تغییر دهند. در مدلهای جدیدتر، برخی از این عوامل یا به صورت مستقیم وارد مدل شدهاند یا در قالب «risk-enhancing factors» یا عوامل افزایشدهنده خطر مورد توجه قرار میگیرند. به عنوان مثال، راهنمای ACC/AHA تأکید میکند که عوامل افزایشدهنده خطر میتوانند در افرادی که تصمیم درمانی آنها با عدد خطر به تنهایی روشن نیست، در نظر گرفته شوند. این مسئله نشان میدهد که عدد خطر باید در زمینه بالینی فرد قرار گیرد. اگر مدل فرد را کمخطر نشان دهد اما سابقه خانوادگی بسیار قوی یا یک وضعیت بالینی مهم وجود داشته باشد، پزشک ممکن است ارزیابی تکمیلی را منطقی بداند. بنابراین محدودیت مدل نباید با «اشتباه بودن مدل» یکی دانسته شود؛ مدل فقط برای مجموعه متغیرهایی که در توسعه آن تعریف شدهاند ساخته شده است.
🔵آیا میتوان از فرامینگهام برای پیگیری تغییرات خطر استفاده کرد؟
محاسبه خطر در زمانهای مختلف میتواند برای نشان دادن تغییر وضعیت عوامل خطر مفید باشد، اما مقایسه نتایج باید با استفاده از یک مدل ثابت و دادههای قابل اعتماد انجام شود. اگر فرد یک بار از مدل فرامینگهام عمومی استفاده کند و بار بعد از یک مدل متفاوت مانند ASCVD استفاده کند، تغییر درصد الزاماً نشاندهنده تغییر واقعی وضعیت قلبی او نیست. برای مقایسه روند، بهتر است مدل، تعریف پیامد، واحدها و شرایط اندازهگیری تا حد امکان یکسان باشند. اگر فشارخون از ۱۵۰ به ۱۲۵ mmHg کاهش یابد، وضعیت سیگار از «فعلی» به «ترککرده» تغییر کند یا چربی خون بهبود یابد، خطر تخمینی نیز میتواند تغییر کند. با این حال، نتیجه نباید به عنوان اندازهگیری مستقیم پلاک داخل عروق یا میزان سلامت قلب تلقی شود. تغییر خطر آماری بیشتر نشاندهنده تغییر وضعیت عوامل خطر در چارچوب مدل است. همچنین زمان مناسب برای تکرار ارزیابی به وضعیت فرد و برنامه مراقبت پزشکی بستگی دارد و برای همه افراد یک فاصله زمانی ثابت وجود ندارد. هدف پیگیری باید اصلاح عوامل خطر و تصمیمگیری پیشگیرانه باشد، نه اینکه فرد مرتباً عدد محاسبهگر را بدون اقدام درمانی بررسی کند.
🔷اشتباهات رایج هنگام استفاده از محاسبهگر
یکی از اشتباهات رایج، استفاده از فشارخون دیاستولیک به جای فشارخون سیستولیک در مدلی است که SBP را دریافت میکند. اشتباه دوم وارد کردن کلسترول LDL به جای کلسترول تام در نسخهای است که متغیر مورد نیاز آن Total Cholesterol است. اشتباه دیگر انتخاب وضعیت «غیرسیگاری» برای فردی است که همچنان هر مقدار سیگار مصرف میکند. وارد کردن «بدون دیابت» برای فردی که دیابت تشخیصدادهشده دارد نیز میتواند نتیجه را به شکل نادرست پایین بیاورد. استفاده از یک آزمایش چربی خون بسیار قدیمی نیز ممکن است وضعیت فعلی فرد را به درستی نشان ندهد. همچنین استفاده از یک مدل فرامینگهام برای فردی که خارج از محدوده سنی یا بالینی جمعیت توسعهدهنده آن است، میتواند باعث تفسیر نامطمئن شود. اشتباه مهم دیگر این است که فرد عدد محاسبهگر را با نتیجه یک ابزار دیگر مقایسه کند و اختلاف را فوراً نشانه خطا بداند، در حالی که مدلها ممکن است پیامدهای متفاوتی داشته باشند. آخرین اشتباه، تصمیمگیری برای شروع یا قطع دارو فقط بر اساس عدد ماشینحساب است، در حالی که راهنماهای پزشکی تأکید دارند تصمیم درمانی باید بر اساس مجموعه اطلاعات بالینی گرفته شود.
اشتباه دیگر، تفسیر نادرست واحدهای آزمایشگاهی است که بهویژه در استفاده از منابع انگلیسی اهمیت دارد. کلسترول تام و HDL معمولاً در ایالات متحده با mg/dL گزارش میشوند، در حالی که بسیاری از آزمایشگاههای کشورهای دیگر از mmol/L استفاده میکنند. برای کلسترول، تبدیل mg/dL به mmol/L تقریباً با تقسیم بر ۳۸٫۶۷ انجام میشود، در حالی که تبدیل mmol/L به mg/dL تقریباً با ضرب در ۳۸٫۶۷ صورت میگیرد. فشارخون در هر دو سیستم رایج با mmHg گزارش میشود و نباید واحد آن را با kPa یا واحدهای دیگر اشتباه گرفت. BMI با kg/m² بیان میشود و مستقیماً قابل مقایسه با درصد چربی بدن نیست. سن نیز باید بر حسب سال و مطابق تعریف ابزار وارد شود و نباید تاریخ تولد یا سن تقریبی را به شکلی نامشخص وارد کرد. اگر نرمافزار واحد مورد انتظار را مشخص نکرده باشد، کاربر نباید حدس بزند که عدد آزمایشگاه با چه واحدی باید وارد شود. یک اشتباه واحدی میتواند نتیجه محاسبه را به شدت تغییر دهد و به همین دلیل بررسی واحدها بخشی از استفاده صحیح از ابزار است.
🔵فرامینگهام و مفهوم پیشگیری اولیه
محاسبهگر فرامینگهام بیشترین ارزش خود را در زمینه پیشگیری اولیه دارد، یعنی زمانی که فرد هنوز بیماری قلبی-عروقی شناختهشدهای ندارد و هدف، کاهش احتمال بروز اولین رویداد است. پیشگیری اولیه شامل شناسایی عوامل خطر و کاهش آنها پیش از وقوع سکته قلبی، سکته مغزی یا سایر رویدادهای مشخص است. برآورد خطر کمک میکند شدت مداخلات با سطح خطر فرد متناسب شود. برای مثال، کنترل فشارخون، ترک سیگار، اصلاح الگوی غذایی، فعالیت بدنی و درمان مناسب چربی خون میتوانند بخشهایی از برنامه کاهش خطر باشند. مدل خطر مشخص نمیکند که دقیقاً کدام مداخله برای یک فرد لازم است، بلکه اطلاعاتی درباره سطح خطر فراهم میکند تا پزشک و بیمار درباره اقدامات مناسب گفتوگو کنند. راهنمای ACC/AHA نیز ارزیابی خطر را یکی از پایههای پیشگیری اولیه میداند و تأکید میکند که نتیجه باید آغاز یک گفتوگوی بالینی باشد. بنابراین بهترین کاربرد فرامینگهام این نیست که فرد را به «بیمار» یا «سالم» تقسیم کند، بلکه کمک میکند مشخص شود کدام عوامل خطر ارزش توجه بیشتری دارند.
اگر نتیجه محاسبهگر نشان دهد که بخش قابل توجهی از خطر فرد از فشارخون بالا ناشی میشود، تمرکز پیشگیری باید بر ارزیابی و کنترل فشارخون قرار گیرد. اگر فرد سیگاری باشد، ترک دخانیات میتواند یکی از مهمترین اقدامات کاهش خطر باشد، حتی اگر سایر آزمایشها نسبتاً مناسب باشند. اگر چربی خون نامطلوب باشد، پزشک باید شدت آن را در کنار خطر کلی، سابقه خانوادگی و سایر شرایط بررسی کند. اگر فرد دیابت داشته باشد، کنترل مناسب عوامل متابولیک و سایر عوامل قلبی-عروقی اهمیت بیشتری پیدا میکند. اگر فرد چند عامل خطر خفیف داشته باشد، اثر تجمعی آنها ممکن است از یک عامل منفرد مهمتر باشد. این نگاه مرحلهای باعث میشود نتیجه محاسبهگر به فهرستی از اقدامات قابل انجام تبدیل شود. در مقابل، تمرکز وسواسگونه روی یک درصد بدون توجه به علت آن درصد، ارزش بالینی محدودی دارد. هدف نهایی ارزیابی خطر، کاهش احتمال رویداد قلبی-عروقی در آینده است و خود عدد محاسبهگر فقط وسیلهای برای رسیدن به این هدف است.
🔵آیا محاسبهگر برای افراد بدون علامت مناسبتر است؟
مدلهای خطر مانند فرامینگهام عمدتاً برای ارزیابی افراد بدون بیماری قلبی-عروقی شناختهشده طراحی شدهاند و در این گروه بیشترین کاربرد را دارند. فرد بدون علامت ممکن است از وجود فشارخون بالا، چربی خون بالا یا خطر تجمعی عوامل مختلف آگاه نباشد و محاسبه خطر میتواند اهمیت پیشگیری را روشن کند. اما اگر فرد درد قفسه سینه جدید، تنگی نفس شدید، غش، ضعف ناگهانی یک طرف بدن یا سایر علائم هشداردهنده دارد، محاسبهگر نباید جایگزین ارزیابی پزشکی شود. دلیل آن این است که مدل برای پاسخ به سؤال «احتمال بروز رویداد در آینده چقدر است؟» ساخته شده، نه سؤال «آیا این علائم اکنون ناشی از بیماری قلبی هستند؟». برای فرد علامتدار، تشخیص علت علائم ممکن است به معاینه، نوار قلب، آزمایشهای خونی یا تصویربرداری نیاز داشته باشد. حتی اگر عدد فرامینگهام پایین باشد، وجود علائم جدید میتواند نیازمند بررسی فوری باشد. بنابراین محاسبهگر ابزار غربالگری و پیشگیری است و نباید به عنوان ابزار تشخیص وضعیت حاد قلبی استفاده شود. تفاوت میان «پیشبینی خطر آینده» و «تشخیص بیماری فعلی» یکی از مهمترین نکات ایمنی در استفاده از این ابزار است.
🔵آیا نتیجه فرامینگهام با تغییر سبک زندگی تغییر میکند؟
بخش مهمی از متغیرهای مدل فرامینگهام قابل تغییر هستند و همین موضوع باعث میشود ارزیابی خطر از نظر پیشگیری کاربرد عملی داشته باشد. ترک سیگار وضعیت یکی از متغیرهای اصلی مدل را تغییر میدهد و کاهش فشارخون میتواند مقدار یکی دیگر از عوامل مهم را بهبود دهد. کاهش وزن در صورت وجود اضافهوزن یا چاقی میتواند بر فشارخون، چربی خون و وضعیت متابولیک اثر بگذارد، اگرچه BMI به تنهایی معیار کامل سلامت قلب نیست. فعالیت بدنی منظم نیز میتواند مجموعهای از عوامل خطر را تحت تأثیر قرار دهد، اما اثر آن در محاسبهگر ممکن است از طریق تغییر متغیرهایی مانند وزن یا فشارخون دیده شود و همه مزایای فعالیت بدنی مستقیماً در فرمول وارد نشدهاند. اصلاح رژیم غذایی میتواند بر چربی خون و فشارخون اثر بگذارد و در نتیجه بر خطر محاسبهشده نیز تأثیر داشته باشد. با این حال، تغییر سبک زندگی نباید صرفاً برای پایین آوردن عدد محاسبهگر انجام شود، زیرا مزایای آن گستردهتر از متغیرهای موجود در فرمول است. همچنین اگر پزشک دارو تجویز کرده باشد، تغییر سبک زندگی جایگزین خودسرانه دارو نیست. بهترین رویکرد این است که عوامل خطر قابل اصلاح با یک برنامه منظم و قابل پیگیری کاهش داده شوند و سپس در زمان مناسب دوباره ارزیابی شوند.
🔵چرا مدلهای خطر با گذشت زمان بهروزرسانی میشوند؟
خطر قلبی در یک جامعه ثابت نمیماند و همین موضوع باعث میشود مدلهای پیشبینی نیازمند ارزیابی و گاهی بازتنظیم باشند. شیوع سیگار، کیفیت درمان فشارخون، استفاده از داروهای کاهشدهنده چربی، الگوی غذایی، میزان فعالیت بدنی و طول عمر جمعیت در طول دههها تغییر کردهاند. اگر یک مدل در دههای ساخته شده باشد که بیماری قلبی در آن جمعیت شیوع بیشتری داشته است، ممکن است در جامعهای با درمانهای مؤثرتر خطر مطلق را بیش از حد برآورد کند. برعکس، در جمعیتی که عوامل خطر کمتر کنترل شدهاند، مدل قدیمی ممکن است در برخی شرایط خطر را کمتر از مقدار واقعی نشان دهد. این مسئله با مفهوم «کالیبراسیون» ارتباط دارد و یکی از دلایل توسعه مدلهای جدیدتر مانند SCORE2 و بهروزرسانی ابزارهای ASCVD است. SCORE2 با دادههای ۴۵ گروه مطالعاتی از ۱۳ کشور اروپایی و بیش از ۶۷۷ هزار فرد توسعه داده شد و برای مناطق مختلف اروپا بازتنظیم شد. چنین مدلهایی نشان میدهند که پیشبینی خطر یک فرایند ثابت و همیشگی نیست و باید با دادههای جدید و جمعیتهای واقعی ارزیابی شود. بنابراین قدیمیتر بودن فرامینگهام به معنای بیارزش بودن آن نیست، اما اهمیت انتخاب مدل متناسب با جمعیت و هدف بالینی را بیشتر میکند.
🔵جایگاه امروزی محاسبهگر فرامینگهام
محاسبهگر فرامینگهام همچنان یک ابزار مهم برای آموزش مفهوم خطر قلبی-عروقی، پژوهش و برخی کاربردهای بالینی است، اما در همه کشورها و برای همه تصمیمها ابزار انتخاب اول محسوب نمیشود. وبسایت رسمی مطالعه قلب فرامینگهام همچنان توابع خطر مختلف این مطالعه را منتشر میکند و برای ارزیابی ASCVD امروزی، ابزار ۲۰۱۸ AHA/ACC را نیز معرفی میکند. این موضوع نشان میدهد که حتی مؤسسه اصلی فرامینگهام نیز میان مدلهای تاریخی فرامینگهام و ابزارهای جدیدتر تصمیمگیری بالینی تفاوت قائل است. در اروپا، مدل SCORE2 و SCORE2-OP جایگاه مهمی در پیشگیری قلبی-عروقی دارند. در بریتانیا، NICE برای افراد واجد شرایط از QRISK3 برای برآورد خطر ۱۰ ساله بیماری قلبی-عروقی استفاده میکند. بنابراین یک بیمار نباید صرفاً به دلیل معروف بودن نام Framingham تصور کند که این مدل در هر سیستم درمانی بهترین گزینه است. انتخاب ابزار باید بر اساس کشور، جمعیت، سن، بیماریهای همراه، نوع پیامد موردنظر و دستورالعمل بالینی مربوطه انجام شود. با وجود این محدودیتها، فرامینگهام همچنان یکی از پایههای تاریخی مهم علم برآورد خطر قلبی-عروقی است و فهم ساختار آن به درک بسیاری از مدلهای جدیدتر کمک میکند.
🟡جمعبندی نهایی
محاسبهگر خطر قلبی-عروقی فرامینگهام یک ابزار آماری برای تخمین احتمال وقوع رویدادهای قلبی-عروقی در یک بازه زمانی مشخص است و نه وسیلهای برای تشخیص قطعی بیماری قلبی. مدل عمومی ۱۰ ساله فرامینگهام در سال ۲۰۰۸ بر اساس اطلاعات افراد ۳۰ تا ۷۴ ساله بدون بیماری قلبی-عروقی شناختهشده توسعه یافت و عواملی مانند سن، جنس، فشارخون سیستولیک، درمان فشارخون، سیگار، دیابت، کلسترول تام و HDL را در نظر میگیرد. عدد خروجی باید همیشه همراه با نام مدل، نوع پیامد و مدت زمانی که خطر برای آن محاسبه شده تفسیر شود. خطر پایین به معنی سالم بودن قطعی قلب و خطر بالا به معنی وقوع قطعی حمله قلبی نیست. یکی از مهمترین محدودیتهای فرامینگهام این است که عملکرد آن در جمعیتهای مختلف یکسان نیست و در برخی جمعیتها ممکن است خطر را بیش از مقدار واقعی برآورد کند. به همین دلیل مدلهای جدیدتری مانند ASCVD، SCORE2، SCORE2-OP و QRISK3 در کشورهای مختلف برای اهداف و جمعیتهای مشخص توسعه یافتهاند. برای فردی که میخواهد خطر قلبی خود را ارزیابی کند، مهمتر از پیدا کردن یک عدد منفرد این است که عوامل قابل اصلاح مانند فشارخون، سیگار، چربی خون، دیابت و وزن بهدرستی ارزیابی و مدیریت شوند. در نهایت، محاسبهگر فرامینگهام زمانی بیشترین ارزش را دارد که به عنوان یک ابزار تصمیمیار در کنار ارزیابی بالینی و توصیههای استاندارد پزشکی استفاده شود، نه به عنوان جایگزین پزشک یا آزمایشهای تشخیصی.
منابع
General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: The Framingham Heart Study
— D’Agostino RB Sr, et al., Circulation, 2008
Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories
— Wilson PW, et al., Circulation, 1998
An Updated Coronary Risk Profile: A Statement for Health Professionals
— Anderson KM, et al., Circulation, 1991
Validation of the Framingham Coronary Heart Disease Prediction Scores: Results of a Multiple Ethnic Groups Investigation
— D’Agostino RB Sr, et al., JAMA, 2001
Presentation of Multivariate Data for Clinical Use: The Framingham Study Risk Score Functions
— Sullivan LM, Massaro JM, D’Agostino RB Sr, Statistics in Medicine, 2004
2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk
— Goff DC Jr, et al., Circulation, 2013
Systematic Examination of the Updated Framingham Heart Study General Cardiovascular Risk Profile
— Marma AK, Lloyd-Jones DM, Circulation, 2009
A Systematic Examination of the 2013 ACC/AHA Pooled Cohort Risk Assessment Tool for Atherosclerotic Cardiovascular Disease
— Karmali KN, Goff DC Jr, Ning H, Lloyd-Jones DM, JACC, 2014
Calibration of the Pooled Cohort Equations for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: An Update
— Cook NR, Ridker PM, Annals of Internal Medicine, 2016
Framingham-Based Tools to Calculate the Global Risk of Coronary Heart Disease: A Systematic Review of Tools for Clinicians
— Sheridan S, Pignone M, Mulrow C, Journal of General Internal Medicine, 2003
Ethnicity and Prediction of Cardiovascular Disease: Performance of QRISK2 and Framingham Scores in a UK Tri-Ethnic Prospective Cohort Study (SABRE)
— Tillin T, et al., Heart, 2014
Vascular Age to Determine Cardiovascular Disease Risk: A Systematic Review of Its Concepts, Definitions, and Clinical Applications
— Groenewegen KA, et al., European Journal of Preventive Cardiology, 2016
