برای ارائه دقیقتر و سریعتر خدمات پزشکی، لطفاً پیش از ویزیت، این فرم را با دقت تکمیل نمایید. اطلاعاتی که در این فرم ثبت میکنید به پزشک کمک میکند تا درک کاملتری از وضعیت سلامت شما، علائم فعلی، سابقه بیماریها و عوامل مؤثر بر سلامت قلب و عروق به دست آورد.
بسیاری از بیماریهای قلبی ممکن است با علائمی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس، تپش قلب، خستگی یا سرگیجه همراه باشند. همچنین عواملی مانند فشار خون بالا، دیابت، چربی خون بالا، سابقه خانوادگی بیماری قلبی، مصرف دخانیات، سطح فعالیت بدنی و کیفیت خواب میتوانند در سلامت قلب نقش مهمی داشته باشند. پاسخهای شما به پرسشهای این فرم به پزشک کمک میکند تا این عوامل را بهطور دقیق بررسی کند و ارزیابی مناسبتری انجام دهد.
لطفاً به تمام پرسشها با دقت پاسخ دهید. در مواردی که گزینههایی برای انتخاب وجود دارد، گزینهای را که بیشترین تطابق با وضعیت شما دارد علامت بزنید. اگر پاسخ یک پرسش را نمیدانید، میتوانید آن را بدون پاسخ بگذارید. در صورتی که نیاز به توضیح بیشتر وجود دارد، از بخش توضیحات تکمیلی استفاده کنید.
اطلاعات ثبتشده در این فرم کاملاً محرمانه است و تنها برای ارزیابی پزشکی و بهبود کیفیت مراقبتهای درمانی مورد استفاده قرار میگیرد.
اطلاعات شخصی را که بتوان در مواقع اضطراری برای جویا شدن از حال شما با وی تماس گرفت، وارد نمایید.
هر آنچه نیاز میبینید به پزشک گزارش شود را درج فرمایید.
