پرسش‌های متداول داپلر طیفی (بخش ۲)

مقدمه

این بخش برای پاسخ‌گویی به پرسش‌هایی طراحی شده که رزیدنت‌ها معمولاً هنگام یادگیری داپلر، تفسیر امواج، اصول فیزیک اکو و نکات عملی تصویربرداری با آن روبه‌رو می‌شوند. بسیاری از این پرسش‌ها در محیط بالینی تکرار می‌شوند و دانستن پاسخ دقیق آن‌ها می‌تواند سرعت یادگیری، کیفیت تصمیم‌گیری و دقت در انجام اکو را به‌طور چشمگیری افزایش دهد.

در این مجموعه، سؤالات پرتکرار و چالش‌برانگیز رزیدنت‌ها گردآوری شده و هرکدام با توضیحی روشن، کاربردی و مبتنی بر اصول فیزیک و بالین پاسخ داده شده‌اند. هدف این بخش آن است که رزیدنت بتواند هنگام مواجهه با کیس واقعی، نه‌تنها مفهوم را بفهمد، بلکه بداند چگونه آن را در عمل به‌کار ببرد.

اگر پرسش شما در میان موارد زیر نبود یا نیاز به توضیح عمیق‌تر داشت، در انتهای همین صفحه فرمی برای ارسال سؤالات جدید قرار داده شده است تا بتوانید پرسش خود را مطرح کنید و پاسخ دقیق و هدفمند دریافت کنید.

❓داپلر طیفی چگونه سرعت جریان خون را از اختلاف فرکانس محاسبه می‌کند؟

داپلر طیفی بر پایهٔ پدیدهٔ فیزیکی «شیفت داپلر» عمل می‌کند؛ یعنی وقتی امواج فراصوت به گلبول‌های خون برخورد می‌کنند، فرکانس بازتاب‌شده نسبت به فرکانس ارسال‌شده تغییر می‌کند. این تغییر فرکانس مستقیماً با سرعت حرکت گلبول‌ها مرتبط است و دستگاه با اندازه‌گیری همین اختلاف، سرعت جریان را محاسبه می‌کند. اساس کار این است که هرچه گلبول‌ها سریع‌تر حرکت کنند، اختلاف فرکانس بزرگ‌تر می‌شود و دستگاه این اختلاف را به‌صورت یک موج با ارتفاع بیشتر نمایش می‌دهد.

معادلهٔ داپلر رابطهٔ دقیقی بین اختلاف فرکانس، سرعت صوت در بافت، فرکانس ارسال‌شده و زاویهٔ برخورد پرتو با جریان برقرار می‌کند. دستگاه با استفاده از این معادله، سرعت لحظه‌ای جریان را محاسبه می‌کند. نکتهٔ مهم این است که دستگاه فقط مؤلفهٔ موازی با پرتو را اندازه‌گیری می‌کند، بنابراین زاویهٔ داپلر نقش حیاتی در دقت اندازه‌گیری دارد و هر خطا در زاویه، مستقیماً باعث خطا در سرعت می‌شود.

برای انجام این محاسبات، دستگاه باید سیگنال‌های بازتاب‌شده را با نرخ بسیار بالا نمونه‌برداری کند. این سیگنال‌ها خام و غیرقابل تفسیر هستند و باید از نظر فرکانسی تحلیل شوند. دستگاه با استفاده از الگوریتم‌های پردازش سیگنال، این داده‌ها را به حوزهٔ فرکانس منتقل می‌کند تا اختلاف فرکانس قابل اندازه‌گیری شود. این تبدیل معمولاً با استفاده از FFT انجام می‌شود.

پس از تبدیل سیگنال به حوزهٔ فرکانس، دستگاه فرکانس غالب را در هر لحظه استخراج می‌کند و آن را به سرعت تبدیل می‌کند. این سرعت‌ها در محور عمودی طیف نمایش داده می‌شوند و محور افقی زمان را نشان می‌دهد. نتیجهٔ این فرایند یک موج داپلر است که تغییرات سرعت خون را در طول زمان نشان می‌دهد.

برای جلوگیری از تداخل سیگنال‌های ناخواسته، دستگاه از فیلترهای دیجیتال استفاده می‌کند تا نویزهای کم‌سرعت مثل حرکت دیوارهٔ قلب حذف شوند. این فیلترها باعث می‌شوند فقط سیگنال‌های مربوط به خون در طیف باقی بمانند و موج داپلر واضح‌تر و قابل تفسیرتر شود.

در نهایت، دستگاه سرعت‌های لحظه‌ای را در قالب یک Envelope نمایش می‌دهد که پزشک از آن برای محاسبهٔ گرادیان فشار، VTI و سایر پارامترهای همودینامیک استفاده می‌کند. این Envelope همان خط بیرونی موج است که سرعت واقعی جریان را نشان می‌دهد و بخش‌های داخلی طیف نشان‌دهندهٔ توزیع سرعت‌ها هستند.

برای درک کامل این فرایند، تصویر زیر را مشاهده کنید.

❓چرا اصلاح زاویه در داپلر طیفی ضروری است؟

داپلر طیفی فقط مؤلفهٔ موازی با پرتو فراصوت را اندازه‌گیری می‌کند، بنابراین اگر پرتو با جریان خون زاویه داشته باشد، دستگاه فقط بخشی از سرعت واقعی را ثبت می‌کند. هرچه زاویه بزرگ‌تر باشد، مقدار ثبت‌شده کمتر خواهد بود و سرعت واقعی کمتر از مقدار حقیقی به‌نظر می‌رسد. به همین دلیل اصلاح زاویه یکی از مهم‌ترین مراحل در انجام داپلر طیفی است.

در معادلهٔ داپلر، سرعت اندازه‌گیری‌شده در مخرج یک «کوسینوس زاویه» دارد. وقتی زاویه صفر باشد، کوسینوس برابر یک است و سرعت واقعی بدون خطا ثبت می‌شود. اما اگر زاویه به ۶۰ درجه برسد، کوسینوس آن ۰.۵ می‌شود و سرعت واقعی نصف مقدار واقعی ثبت خواهد شد. این خطا در محاسبهٔ گرادیان فشار می‌تواند فاجعه‌بار باشد، زیرا گرادیان با مربع سرعت محاسبه می‌شود.

در بسیاری از بیماران، به‌ویژه در تنگی آئورت یا جریان‌های خروجی، زاویهٔ مناسب به‌راحتی قابل دستیابی نیست. اپراتور باید با تغییر نما، چرخش پروب یا استفاده از نماهای جایگزین، زاویه را تا حد امکان به صفر نزدیک کند. این مهارت یکی از مهم‌ترین مهارت‌های عملی در اکو داپلر است.

اصلاح زاویه در PW و CW اهمیت متفاوتی دارد. در PW، دستگاه زاویه را در محاسبه وارد می‌کند و اپراتور باید زاویه را به‌صورت دستی تنظیم کند. اما در CW، دستگاه معمولاً زاویه را وارد محاسبه نمی‌کند، زیرا CW برای سرعت‌های بسیار بالا استفاده می‌شود و کوچک‌ترین خطا در زاویه می‌تواند خطای بزرگی ایجاد کند. بنابراین در CW، اصل بر این است که زاویه باید تا حد ممکن صفر باشد.

یکی از مشکلات رایج این است که اپراتور زاویه را روی دستگاه تنظیم می‌کند اما پرتو واقعاً با جریان هم‌راستا نیست. این موضوع باعث خطای سیستماتیک می‌شود. بهترین روش این است که به‌جای اعتماد به زاویهٔ دستگاه، تلاش شود پرتو واقعاً در امتداد جریان قرار گیرد.

در برخی جریان‌ها مثل TR Jet یا MR Jet، زاویهٔ داپلر به‌طور طبیعی مناسب است، زیرا جریان تقریباً در امتداد پرتو قرار می‌گیرد. اما در جریان‌هایی مثل LVOT یا RVOT، زاویهٔ نامناسب بسیار شایع است و باید با دقت اصلاح شود.

برای درک بهتر اثر زاویه، مشاهدهٔ یک تصویر از نمودار «کاهش سرعت اندازه‌گیری‌شده بر اساس زاویه» بسیار مفید است.

❓ حد نایکوئیست چیست و چه اهمیتی در داپلر دارد؟

برای درک مفهوم حد نایکوئیست، می‌توان ابتدا از یک تصویر ذهنی ساده استفاده کرد. تصور کنید با یک دوربین در حال عکاسی از خودرویی هستید که با سرعت زیاد حرکت می‌کند. اگر سرعت شاتر دوربین بالا باشد، حرکت خودرو به‌صورت دقیق و واضح ثبت می‌شود. اما در صورتی که سرعت شاتر پایین باشد، خودرو سریع‌تر از توان ثبت دوربین حرکت می‌کند و تصویر حاصل دچار کشیدگی، شکستگی یا وارونگی می‌شود. این پدیده مشابه همان چیزی است که در داپلر به‌عنوان آلیاسینگ شناخته می‌شود.

مثال مشابهی را می‌توان با شنیدن گفتار انسان بیان کرد. اگر فردی با سرعت معمولی صحبت کند، سیستم شنوایی قادر است گفتار را به‌درستی پردازش کند. اما اگر سرعت گفتار بسیار بالا باشد، مغز نمی‌تواند آن را با دقت نمونه‌برداری کند و نتیجه، برداشت نادرست یا مبهم از گفتار خواهد بود. این نیز نمونه‌ای از آلیاسینگ است.حد نایکوئیست به‌صورت رسمی بیشترین فرکانسی است که یک سیستم نمونه‌برداری می‌تواند بدون بروز خطا اندازه‌گیری کند. این حد برابر است با نصف فرکانس نمونه‌گیری است.

به بیان دیگر، اگر نرخ نمونه‌برداری محدود باشد، تنها فرکانس‌هایی تا نصف این مقدار قابل اندازه‌گیری دقیق هستند. فرکانس‌های بالاتر از این حد به‌صورت اشتباه و وارونه ثبت می‌شوند و پدیدهٔ آلیاسینگ رخ می‌دهد. در داپلر، این فرکانس همان تغییر فرکانس ناشی از سرعت جریان خون است. بنابراین، اگر سرعت جریان بیش از حد باشد، فرکانس داپلر از حد نایکوئیست فراتر می‌رود و سیستم PW قادر به ثبت صحیح آن نخواهد بود.

PW Doppler مشابه دوربینی است که شاتر آن باید باز و بسته شود. این ساختار موجب می‌شود:

• نرخ نمونه‌برداری محدود باشد
• حد نایکوئیست وجود داشته باشد
• در سرعت‌های بالا آلیاسینگ رخ دهد

در PW، دستگاه باید پالس ارسال کند و منتظر بازگشت آن بماند. این چرخهٔ ارسال–دریافت، نرخ نمونه‌برداری را محدود می‌کند.

CW Doppler از دو کریستال مستقل استفاده می‌کند:

• یکی به‌طور مداوم امواج را ارسال می‌کند
• دیگری به‌طور مداوم امواج بازتابی را دریافت می‌کند

در این روش، نمونه‌برداری پیوسته انجام می‌شود و هیچ چرخهٔ ارسال–دریافت وجود ندارد. در نتیجه:

• نرخ نمونه‌برداری عملاً نامحدود است
• حد نایکوئیست مطرح نمی‌شود
• آلیاسینگ رخ نمی‌دهد

به همین دلیل CW قادر است سرعت‌های بسیار بالا—مانند سرعت‌های مشاهده‌شده در تنگی شدید آئورت—را بدون اعوجاج ثبت کند.فرمول سرعت داپلر به‌صورت زیر بیان می‌شود:

 

💡 خلاصه

• حد نایکوئیست سقف اندازه‌گیری فرکانس در سیستم‌های نمونه‌برداری پالسی است.
• PW Doppler به دلیل محدودیت نرخ نمونه‌برداری، دارای حد نایکوئیست و مستعد آلیاسینگ است.
• CW Doppler به دلیل نمونه‌برداری پیوسته، فاقد حد نایکوئیست بوده و برای اندازه‌گیری سرعت‌های بالا ایده‌آل است.
• PW برای تعیین محل جریان مناسب است،
• CW برای اندازه‌گیری دقیق سرعت‌های بالا ضروری است.

❓آلیاسینگ چیست و چرا رخ می‌دهد؟

آلیاسینگ زمانی رخ می‌دهد که سرعت جریان از حد نایکوئیست بیشتر شود. حد نایکوئیست نصف نرخ نمونه‌برداری است و تعیین می‌کند دستگاه تا چه سرعتی را می‌تواند بدون اعوجاج ثبت کند. اگر سرعت جریان از این حد بیشتر شود، دستگاه نمی‌تواند فرکانس بازتاب‌شده را به‌درستی نمونه‌برداری کند و موج به‌صورت معکوس یا بریده دیده می‌شود. این پدیده یکی از محدودیت‌های PW داپلر است و در CW رخ نمی‌دهد.

در PW، دستگاه باید پالس ارسال کند و منتظر بازگشت آن بماند. این چرخه زمان‌بر است و نرخ نمونه‌برداری را محدود می‌کند. هرچه عمق نمونه‌برداری بیشتر باشد، زمان بازگشت طولانی‌تر است و نرخ نمونه‌برداری کمتر می‌شود. بنابراین حد نایکوئیست کاهش می‌یابد و احتمال آلیاسینگ افزایش می‌یابد. این موضوع در جریان‌های عمیق مثل RVOT یا جریان‌های وریدی اهمیت زیادی دارد.

در جریان‌های پرسرعت مثل LVOT یا تنگی‌ها، سرعت ممکن است به ۳ تا ۵ متر بر ثانیه برسد. PW نمی‌تواند این سرعت‌ها را ثبت کند و آلیاسینگ رخ می‌دهد. در این شرایط، تنها راه صحیح استفاده از CW است. جابه‌جایی Baseline فقط ظاهر آلیاسینگ را تغییر می‌دهد، اما مشکل اصلی را حل نمی‌کند.

در برخی بیماران، آلیاسینگ ممکن است به‌دلیل Gain زیاد تشدید شود، زیرا نویزهای کم‌سرعت وارد طیف می‌شوند و موج نامنظم دیده می‌شود. بنابراین قبل از تفسیر آلیاسینگ، باید Gain به‌درستی تنظیم شود. اگر Gain زیاد باشد، ممکن است پزشک به اشتباه تصور کند سرعت بالا است.

در بیماران با تاکی‌کاردی، آلیاسینگ ممکن است بیشتر دیده شود، زیرا زمان دیاستول کوتاه‌تر است و دستگاه فرصت کمتری برای نمونه‌برداری دارد. در این شرایط، افزایش Scale یا کاهش عمق می‌تواند کمک کند.

در نهایت، آلیاسینگ یک پدیدهٔ طبیعی در PW است و نشان‌دهندهٔ محدودیت فنی دستگاه است، نه بیماری. برای درک بهتر این موضوع، مشاهدهٔ یک تصویر از آلیاسینگ در PW بسیار مفید است.

❓ چرا CW داپلر محدودیت نایکوئیست ندارد؟

CW داپلر از دو کریستال مجزا استفاده می‌کند: یکی همیشه در حال ارسال موج است و دیگری همیشه در حال دریافت. این ساختار باعث می‌شود دستگاه بتواند هر تغییری در فرکانس بازتاب‌شده را بدون محدودیت نرخ نمونه‌برداری ثبت کند. برخلاف PW که باید پالس ارسال کند و منتظر بازگشت آن بماند، CW هیچ چرخهٔ ارسال–دریافتی ندارد و بنابراین محدودیت نایکوئیست برایش مطرح نیست. در PW، نرخ نمونه‌برداری محدود است و اگر سرعت جریان از حد نایکوئیست بیشتر شود، آلیاسینگ رخ می‌دهد، اما در CW چون نمونه‌برداری پیوسته است، چنین محدودیتی وجود ندارد.

این ویژگی CW را برای ثبت سرعت‌های بسیار بالا—مثل تنگی آئورت یا جت‌های نارسایی شدید—ایده‌آل می‌کند. در این شرایط سرعت جریان ممکن است به ۵ یا ۶ متر بر ثانیه برسد و PW قادر به ثبت آن نیست. CW بدون هیچ اعوجاجی این سرعت‌ها را ثبت می‌کند و Envelope کامل را نمایش می‌دهد. البته CW یک محدودیت مهم دارد: چون کل مسیر پرتو را نمونه‌برداری می‌کند، نمی‌تواند محل دقیق جریان را مشخص کند و ممکن است سرعت‌های ناخواسته را نیز ثبت کند.

در عمل، CW داپلر برای هر بیماری که سرعت بالا دارد ضروری است. اگر پزشک بخواهد شدت تنگی آئورت، تنگی ریوی، نارسایی میترال یا نارسایی تریکوسپید را ارزیابی کند، PW به‌هیچ‌وجه کافی نیست. CW تنها روشی است که می‌تواند سرعت‌های بالا را بدون آلیاسینگ ثبت کند. این ویژگی باعث شده CW یکی از ابزارهای اصلی در ارزیابی بیماری‌های دریچه‌ای باشد.

از نظر پردازش سیگنال، CW نیازمند توان پردازشی بیشتری است، زیرا حجم دادهٔ ورودی بسیار زیاد است. دستگاه باید در هر لحظه تمام فرکانس‌های بازتاب‌شده از کل مسیر پرتو را تحلیل کند. این کار با استفاده از فیلترهای دیجیتال و الگوریتم‌های استخراج فرکانس غالب انجام می‌شود. در نتیجه، CW هم از نظر فیزیکی و هم از نظر پردازشی با PW تفاوت اساسی دارد.

در نهایت، نبود محدودیت نایکوئیست در CW یک مزیت بزرگ است، اما این مزیت با هزینهٔ از دست رفتن تفکیک مکانی همراه است. پزشک باید با انتخاب مسیر مناسب پرتو، این محدودیت را جبران کند. اگر پرتو از چند جریان عبور کند، CW ممکن است سرعت‌های اشتباه را ثبت کند. بنابراین مهارت اپراتور نقش مهمی در دقت CW دارد. برای درک کامل تفاوت PW و CW از نظر نایکوئیست، مشاهدهٔ یک تصویر مقایسه‌ای بسیار مفید است.

❓چه عواملی روشنایی (Intensity) طیف داپلر را تعیین می‌کنند؟

روشنایی طیف داپلر نشان‌دهندهٔ تعداد گلبول‌های خونی است که با یک سرعت مشخص حرکت می‌کنند. هرچه تعداد گلبول‌ها در یک سرعت خاص بیشتر باشد، آن بخش از طیف روشن‌تر دیده می‌شود. بنابراین روشنایی طیف یک شاخص از «چگالی سرعت» است، نه شدت جریان. این موضوع یکی از سوءتفاهم‌های رایج در تفسیر داپلر است.

عوامل مختلفی بر روشنایی طیف اثر می‌گذارند. مهم‌ترین عامل Gain است. اگر Gain زیاد باشد، طیف روشن‌تر و پهن‌تر دیده می‌شود و ممکن است Spectral Broadening کاذب ایجاد شود. اگر Gain کم باشد، بخش‌هایی از Envelope ممکن است محو شود و سرعت واقعی کمتر از مقدار واقعی به‌نظر برسد. بنابراین تنظیم Gain یکی از مهم‌ترین مهارت‌های عملی در داپلر طیفی است.

عامل دیگر زاویهٔ داپلر است. اگر زاویه مناسب نباشد، انرژی بازتاب‌شده کمتر می‌شود و طیف کم‌نورتر دیده می‌شود. این موضوع به‌ویژه در جریان‌های خروجی مثل LVOT اهمیت دارد. در این موارد، اپراتور باید با تغییر نما یا چرخش پروب، زاویه را اصلاح کند تا سیگنال قوی‌تر شود.

حرکت دیوارهٔ قلب نیز می‌تواند روشنایی طیف را تحت تأثیر قرار دهد. اگر Wall Filter به‌درستی تنظیم نشده باشد، سیگنال‌های کم‌سرعت ناشی از حرکت دیواره وارد طیف می‌شوند و بخش پایینی طیف روشن‌تر از حد طبیعی دیده می‌شود. این موضوع می‌تواند تفسیر موج‌های ورودی را دشوار کند.

در جریان‌های توربولنت، روشنایی طیف افزایش می‌یابد، زیرا سرعت‌های مختلف به‌طور همزمان وجود دارند و طیف پهن‌تر و روشن‌تر می‌شود. این حالت در تنگی‌ها یا نارسایی‌های شدید دیده می‌شود و یک شاخص مهم برای تشخیص پاتولوژی است.

در نهایت، کیفیت پنجرهٔ صوتی نیز بر روشنایی طیف اثر دارد. در بیماران چاق یا مبتلا به بیماری ریوی، سیگنال ضعیف‌تر است و طیف کم‌نورتر دیده می‌شود. در این موارد، استفاده از نماهای جایگزین یا اعمال فشار مناسب روی پروب می‌تواند کیفیت طیف را بهبود دهد.

❓ Spectral Broadening چیست و چه زمانی نشانهٔ پاتولوژی است؟

Spectral Broadening به پهن‌شدن طیف داپلر گفته می‌شود، یعنی به‌جای اینکه سرعت‌ها در یک خط باریک متمرکز باشند، طیف گسترده و پخش می‌شود. این پدیده نشان‌دهندهٔ وجود سرعت‌های مختلف در یک نقطه است. در جریان‌های لامینار، سرعت‌ها تقریباً یکسان هستند و طیف باریک دیده می‌شود. اما در جریان‌های توربولنت، سرعت‌های مختلف همزمان وجود دارند و طیف پهن می‌شود.

Broadening می‌تواند فیزیولوژیک یا پاتولوژیک باشد. Broadening فیزیولوژیک در نواحی نزدیک به دریچه‌ها یا در جریان‌های طبیعی با شتاب بالا دیده می‌شود. اما Broadening پاتولوژیک معمولاً نشانهٔ تنگی، انسداد، نارسایی شدید یا جریان‌های غیرطبیعی است. در این موارد، طیف نه‌تنها پهن می‌شود، بلکه شکل آن نیز نامنظم و پر از نویز می‌شود.

یکی از نکات مهم این است که Gain زیاد می‌تواند Broadening کاذب ایجاد کند. اگر Gain بیش از حد باشد، طیف روشن‌تر و پهن‌تر دیده می‌شود و ممکن است پزشک به اشتباه تصور کند جریان توربولنت است. بنابراین قبل از تفسیر Broadening باید Gain به‌درستی تنظیم شود.

Broadening در CW اهمیت بیشتری دارد، زیرا CW کل مسیر پرتو را نمونه‌برداری می‌کند و ممکن است سرعت‌های مختلف از نواحی مختلف وارد طیف شوند. در این موارد، اپراتور باید مسیر پرتو را اصلاح کند تا فقط جریان مورد نظر ثبت شود.

در تنگی‌ها، Broadening معمولاً همراه با افزایش سرعت و تغییر شکل موج دیده می‌شود. این ترکیب یک شاخص مهم برای تشخیص شدت تنگی است. در نارسایی‌ها نیز Broadening می‌تواند شدت جریان برگشتی را نشان دهد.

❓Wall Filter چیست و چه زمانی باید تنظیم شود؟

Wall Filter یک فیلتر دیجیتال است که سیگنال‌های کم‌سرعت ناشی از حرکت دیوارهٔ قلب یا پروب را حذف می‌کند. این سیگنال‌ها معمولاً سرعت بسیار کمی دارند و اگر حذف نشوند، بخش پایینی طیف را پر می‌کنند و تفسیر موج‌های ورودی را دشوار می‌سازند. Wall Filter با حذف این سیگنال‌ها باعث می‌شود فقط سرعت‌های مربوط به خون در طیف باقی بمانند.

اگر Wall Filter بیش از حد بالا تنظیم شود، ممکن است بخش‌هایی از موج‌های کم‌سرعت مثل موج A یا بخش پایینی موج E حذف شوند. این موضوع می‌تواند تفسیر دیاستولیک را مختل کند. بنابراین Wall Filter باید به‌گونه‌ای تنظیم شود که سیگنال‌های دیواره حذف شوند اما سیگنال‌های خون باقی بمانند.

در جریان‌های خروجی مثل LVOT یا RVOT، Wall Filter معمولاً باید بالاتر تنظیم شود، زیرا سرعت جریان زیاد است و سیگنال‌های کم‌سرعت اهمیتی ندارند. اما در جریان‌های ورودی مثل میترال یا تریکوسپید، Wall Filter باید پایین باشد تا موج‌های کم‌سرعت حذف نشوند.

در بیماران با تاکی‌کاردی یا تنفس شدید، حرکت دیواره بیشتر است و Wall Filter باید کمی افزایش یابد تا نویز حذف شود. اما این افزایش باید با احتیاط انجام شود تا بخش‌های مهم طیف حذف نشوند.

در نهایت، Wall Filter یکی از تنظیماتی است که اپراتور باید به‌صورت پویا و بر اساس نوع جریان تنظیم کند. تنظیم ثابت برای همهٔ بیماران مناسب نیست و باید بر اساس شرایط همودینامیک تغییر کند.

❓Sweep Speed چگونه بر تفسیر موج‌ها اثر می‌گذارد؟

Sweep Speed سرعت حرکت موج داپلر روی صفحه است و تعیین می‌کند که موج‌ها چقدر کشیده یا فشرده نمایش داده شوند. اگر Sweep Speed زیاد باشد، موج‌ها کشیده‌تر و جزئیات زمانی بهتر دیده می‌شوند. اگر Sweep Speed کم باشد، موج‌ها فشرده‌تر و کوتاه‌تر دیده می‌شوند و ممکن است جزئیات مهم از دست برود.

در ارزیابی دیاستولیک، Sweep Speed بالا ضروری است، زیرا موج‌های E و A باید با دقت دیده شوند. اگر Sweep Speed پایین باشد، این موج‌ها روی هم می‌افتند و تفسیر دشوار می‌شود. در ارزیابی IVRT یا IVCT نیز Sweep Speed بالا لازم است.

در جریان‌های خروجی مثل LVOT، Sweep Speed متوسط کافی است، زیرا موج‌ها بزرگ و واضح هستند. اما در جریان‌های وریدی مثل Pulmonary Vein یا Hepatic Vein، Sweep Speed بالا برای مشاهدهٔ جزئیات لازم است.

در بیماران با آریتمی، Sweep Speed بالا کمک می‌کند ضربان‌های مختلف بهتر دیده شوند و میانگین‌گیری دقیق‌تر انجام شود. اگر Sweep Speed پایین باشد، ضربان‌ها روی هم فشرده می‌شوند و تفسیر غیرممکن می‌شود.

در نهایت، Sweep Speed یک ابزار کلیدی برای بهینه‌سازی نمایش موج‌هاست و باید بر اساس نوع جریان و هدف بررسی تنظیم شود.

❓چرا افزایش Gain باعث پهن‌شدگی کاذب طیف می‌شود؟

Gain در داپلر طیفی نقش تقویت‌کنندهٔ سیگنال را دارد؛ یعنی هرچه Gain بیشتر باشد، دستگاه سیگنال‌های ضعیف‌تری را نیز نمایش می‌دهد. مشکل اینجاست که افزایش بیش از حد Gain باعث می‌شود نه‌تنها سیگنال‌های واقعی خون، بلکه نویزهای کم‌سرعت و بازتاب‌های ناخواسته نیز وارد طیف شوند. این نویزها معمولاً در نواحی پایین طیف تجمع پیدا می‌کنند و باعث می‌شوند طیف پهن‌تر از حالت واقعی دیده شود. این پدیده همان Spectral Broadening کاذب است که می‌تواند پزشک را به اشتباه بیندازد.

وقتی Gain زیاد باشد، Envelope موج داپلر نیز ضخیم‌تر دیده می‌شود. در حالت طبیعی، Envelope باید یک خط باریک و واضح باشد که سرعت واقعی جریان را نشان می‌دهد. اما Gain زیاد باعث می‌شود Envelope به‌صورت یک نوار پهن دیده شود و تشخیص سرعت دقیق دشوار شود. این موضوع در ارزیابی تنگی‌ها اهمیت زیادی دارد، زیرا سرعت پیک باید با دقت بالا اندازه‌گیری شود.

در جریان‌های ورودی مثل میترال، Gain زیاد می‌تواند باعث شود موج E و A به‌صورت پهن و نامنظم دیده شوند. این حالت ممکن است پزشک را به اشتباه بیندازد و تصور شود جریان توربولنت است، در حالی‌که مشکل فقط تنظیمات دستگاه است. بنابراین تنظیم Gain یکی از مهم‌ترین مهارت‌های عملی در داپلر طیفی است.

در جریان‌های خروجی مثل LVOT، Gain زیاد باعث می‌شود بخش‌های پایینی طیف روشن‌تر شوند و ممکن است تصور شود جریان دارای طیف سرعت گسترده است. این حالت می‌تواند شدت تنگی را بیش‌برآورد کند. در مقابل، Gain کم ممکن است باعث شود بخش‌هایی از Envelope محو شوند و سرعت کمتر از مقدار واقعی ثبت شود.

Gain همچنین بر کیفیت سیگنال در CW اثر می‌گذارد. اگر Gain زیاد باشد، CW ممکن است جریان‌های ناخواسته را نیز ثبت کند و طیف شلوغ و پرنویز شود. این موضوع در ارزیابی تنگی آئورت یا نارسایی میترال اهمیت زیادی دارد، زیرا CW باید فقط جریان اصلی را ثبت کند.

در نهایت، تنظیم Gain باید بر اساس نوع جریان، شدت سیگنال و هدف بررسی انجام شود. هیچ مقدار ثابت و جهانی برای Gain وجود ندارد و اپراتور باید آن را به‌صورت پویا تنظیم کند. بهترین روش این است که Gain را تا حدی افزایش دهیم که Envelope واضح باشد اما نویز وارد طیف نشود.

❓بهترین اندازهٔ Sample Volume در PW چقدر است؟

Sample Volume یا حجم نمونه، ناحیه‌ای است که دستگاه در PW داپلر از آن سیگنال دریافت می‌کند. اندازهٔ این حجم نقش مهمی در کیفیت طیف دارد. اگر حجم نمونه خیلی بزرگ باشد، سرعت‌های مختلف از نواحی مختلف وارد طیف می‌شوند و طیف پهن و نامنظم دیده می‌شود. اگر حجم نمونه خیلی کوچک باشد، ممکن است سیگنال کافی دریافت نشود و طیف ناقص یا کم‌نور باشد.

در جریان میترال، بهترین اندازهٔ حجم نمونه معمولاً بین ۲ تا ۴ میلی‌متر است. این اندازه به‌اندازهٔ کافی کوچک است تا فقط جریان لامینار ورودی را ثبت کند و به‌اندازهٔ کافی بزرگ است تا سیگنال قوی دریافت شود. اگر حجم نمونه بزرگ‌تر شود، سرعت‌های ناشی از توربولانس نزدیک دریچه وارد طیف می‌شوند و موج E و A شکل طبیعی خود را از دست می‌دهند.

در جریان LVOT، حجم نمونه باید کمی بزرگ‌تر باشد، معمولاً بین ۳ تا ۵ میلی‌متر. این اندازه کمک می‌کند جریان خروجی که سرعت بالاتری دارد به‌خوبی ثبت شود. اگر حجم نمونه خیلی کوچک باشد، ممکن است سیگنال ضعیف شود و Envelope ناقص دیده شود.

در جریان‌های وریدی مثل Pulmonary Vein، حجم نمونه باید بزرگ‌تر باشد، معمولاً ۴ تا ۶ میلی‌متر، زیرا جریان وریدی سرعت‌های متنوع‌تری دارد و سیگنال ضعیف‌تر است. حجم نمونهٔ کوچک ممکن است باعث شود موج S یا D به‌خوبی دیده نشوند.

در جریان‌های RVOT، حجم نمونه باید در حد متوسط باشد، زیرا جریان خروجی بطن راست سرعت متوسطی دارد و توربولانس بیشتری نسبت به LVOT دارد. حجم نمونهٔ بزرگ ممکن است باعث شود سرعت‌های ناخواسته وارد طیف شوند.

در نهایت، انتخاب اندازهٔ حجم نمونه یک مهارت عملی است و باید بر اساس نوع جریان، کیفیت سیگنال و هدف بررسی تنظیم شود. هیچ اندازهٔ ثابت و جهانی وجود ندارد و اپراتور باید آن را به‌صورت پویا تنظیم کند.

❓چرا جابه‌جایی Baseline آلیاسینگ را واقعاً اصلاح نمی‌کند؟

Baseline در داپلر طیفی خطی است که سرعت‌های مثبت و منفی را از هم جدا می‌کند. جابه‌جایی Baseline می‌تواند ظاهر آلیاسینگ را تغییر دهد، اما نمی‌تواند مشکل اصلی را حل کند. آلیاسینگ زمانی رخ می‌دهد که سرعت جریان از حد نایکوئیست بیشتر شود. این حد توسط نرخ نمونه‌برداری تعیین می‌شود و Baseline هیچ نقشی در آن ندارد.

وقتی Baseline را جابه‌جا می‌کنیم، فقط نمایش بصری موج را تغییر می‌دهیم. اگر سرعت واقعی از حد نایکوئیست بیشتر باشد، دستگاه همچنان نمی‌تواند آن را به‌درستی ثبت کند و موج به سمت مخالف برمی‌گردد. جابه‌جایی Baseline فقط باعث می‌شود این برگشت در ناحیهٔ دیگری از طیف دیده شود، اما سرعت واقعی همچنان اشتباه ثبت می‌شود.

در جریان‌های ورودی مثل میترال، جابه‌جایی Baseline می‌تواند کمک کند موج E و A بهتر دیده شوند، اما اگر سرعت زیاد باشد، آلیاسینگ همچنان وجود دارد. در جریان‌های خروجی مثل LVOT، جابه‌جایی Baseline تقریباً هیچ کمکی نمی‌کند، زیرا سرعت‌ها معمولاً بالاتر از حد نایکوئیست هستند.

در PW، تنها راه واقعی برای اصلاح آلیاسینگ افزایش Scale، افزایش PRF، کاهش عمق یا استفاده از CW است. Baseline فقط یک ابزار بصری است و هیچ تأثیری بر محدودیت‌های فیزیکی ندارد. این موضوع یکی از سوءتفاهم‌های رایج در بین اپراتورهای مبتدی است.

در CW، آلیاسینگ اصلاً وجود ندارد، بنابراین Baseline فقط برای زیبایی بصری استفاده می‌شود. در این حالت، جابه‌جایی Baseline هیچ اثر فنی ندارد.

❓علت ایجاد آرتیفکت آینه‌ای (Mirror Artifact) چیست؟

آرتیفکت آینه‌ای زمانی رخ می‌دهد که سیگنال بازتاب‌شده از یک سطح قوی (مثل دیوارهٔ قلب) دوباره بازتاب شود و دستگاه آن را به‌عنوان یک جریان واقعی در سمت مخالف Baseline نمایش دهد. این پدیده باعث می‌شود یک موج داپلر واقعی در بالا و یک موج مشابه اما ضعیف‌تر در پایین دیده شود، یا بالعکس. این آرتیفکت معمولاً در جریان‌های قوی مثل MR Jet یا TR Jet دیده می‌شود.

علت اصلی این آرتیفکت وجود یک سطح بازتابندهٔ قوی در مسیر پرتو است. وقتی سیگنال به این سطح برخورد می‌کند، بخشی از آن دوباره بازتاب می‌شود و دستگاه آن را به‌عنوان یک جریان جدید تفسیر می‌کند. این جریان جدید معمولاً شدت کمتری دارد و شکل آن مشابه موج اصلی است.

Gain زیاد می‌تواند این آرتیفکت را تشدید کند، زیرا سیگنال‌های ضعیف‌تر نیز وارد طیف می‌شوند. بنابراین یکی از راه‌های کاهش آرتیفکت آینه‌ای کاهش Gain است. تغییر زاویهٔ پروب نیز می‌تواند کمک کند، زیرا اگر پرتو از سطح بازتابنده دور شود، آرتیفکت کاهش می‌یابد.

این آرتیفکت معمولاً در CW بیشتر دیده می‌شود، زیرا CW کل مسیر پرتو را نمونه‌برداری می‌کند. در PW نیز ممکن است دیده شود، اما کمتر شایع است. در جریان‌های ورودی مثل میترال، آرتیفکت آینه‌ای کمتر دیده می‌شود، زیرا سرعت جریان کمتر است.

تشخیص آرتیفکت آینه‌ای اهمیت زیادی دارد، زیرا ممکن است پزشک به اشتباه تصور کند جریان برگشتی وجود دارد. برای مثال، ممکن است موجی در زیر Baseline دیده شود و پزشک تصور کند نارسایی وجود دارد، در حالی‌که موج فقط یک آرتیفکت است.

❓چرا PW در جریان‌های پرسرعت دچار Dropout می‌شود؟

PW داپلر محدودیت نایکوئیست دارد، یعنی نمی‌تواند سرعت‌هایی را که از حد مشخصی بیشتر هستند ثبت کند. وقتی سرعت جریان از این حد بیشتر شود، دستگاه نمی‌تواند فرکانس بازتاب‌شده را به‌درستی نمونه‌برداری کند و بخشی از موج حذف می‌شود. این پدیده همان Dropout است. Dropout معمولاً به‌صورت قطع‌شدن Envelope یا ناپدیدشدن بخش‌هایی از موج دیده می‌شود.

در جریان‌های خروجی مثل LVOT یا در تنگی‌ها، سرعت جریان ممکن است به ۳ تا ۵ متر بر ثانیه برسد. PW نمی‌تواند این سرعت‌ها را ثبت کند و بنابراین بخش‌هایی از موج حذف می‌شود. در این شرایط، تنها راه صحیح استفاده از CW است.

عمق نمونه‌برداری نیز بر Dropout اثر می‌گذارد. هرچه عمق بیشتر باشد، PRF کمتر می‌شود و حد نایکوئیست کاهش می‌یابد. بنابراین PW در عمق‌های زیاد بیشتر دچار Dropout می‌شود. این موضوع در جریان‌های RVOT یا جریان‌های وریدی اهمیت دارد.

Gain کم نیز می‌تواند باعث Dropout شود، زیرا سیگنال‌های ضعیف وارد طیف نمی‌شوند. اما این نوع Dropout با افزایش Gain اصلاح می‌شود، در حالی‌که Dropout ناشی از سرعت بالا با هیچ تنظیمی اصلاح نمی‌شود.

در نهایت، Dropout یک نشانهٔ مهم است که PW برای این جریان مناسب نیست و باید از CW استفاده شود. تشخیص این موضوع یکی از مهارت‌های کلیدی در اکو داپلر است.

❓ چرا PW در جریان‌های توربولنت سرعت‌های هم‌پوشان نشان می‌دهد؟

PW داپلر فقط از یک نقطهٔ کوچک نمونه‌برداری می‌کند، اما اگر جریان در آن نقطه توربولنت باشد، سرعت‌های مختلفی به‌طور همزمان وجود خواهند داشت. در جریان لامینار، سرعت‌ها تقریباً یکسان‌اند و طیف باریک دیده می‌شود، اما در جریان توربولنت، سرعت‌های بالا، متوسط و پایین همگی در یک لحظه حضور دارند. دستگاه این سرعت‌های متفاوت را به‌صورت طیفی پهن و چندلایه نمایش می‌دهد، که همان «هم‌پوشانی سرعت‌ها» است. این پدیده در نواحی پس از تنگی‌ها، در جت‌های نارسایی شدید یا در خروجی بطن‌ها در شرایط پاتولوژیک دیده می‌شود.

وقتی جریان توربولنت باشد، گلبول‌های خون در مسیرهای مختلف و با سرعت‌های متفاوت حرکت می‌کنند. برخی سریع‌تر از جریان اصلی حرکت می‌کنند، برخی کندتر، و برخی حتی جهت‌های متفاوتی دارند. PW نمی‌تواند این سرعت‌ها را از هم جدا کند، زیرا حجم نمونهٔ آن کوچک است و همهٔ این سرعت‌ها وارد سیگنال می‌شوند. نتیجهٔ این وضعیت یک طیف پهن، نامنظم و پر از نقاط روشن است.

Gain زیاد نیز می‌تواند این پدیده را تشدید کند، زیرا نویزهای کم‌سرعت و بازتاب‌های ناخواسته وارد طیف می‌شوند و طیف پهن‌تر دیده می‌شود. بنابراین قبل از تفسیر توربولانس، باید Gain به‌درستی تنظیم شود. اگر Gain زیاد باشد، ممکن است پزشک به اشتباه تصور کند جریان توربولنت است.

در جریان‌های خروجی مثل LVOT، توربولانس معمولاً در ناحیهٔ پس از دریچه دیده می‌شود. اگر حجم نمونه در این ناحیه قرار گیرد، PW طیف پهن و هم‌پوشان نشان می‌دهد. این موضوع می‌تواند پزشک را به اشتباه بیندازد و تصور شود تنگی وجود دارد، در حالی‌که مشکل فقط محل نامناسب حجم نمونه است.

در جریان‌های ورودی مثل میترال، توربولانس کمتر دیده می‌شود، اما در نارسایی میترال شدید ممکن است سرعت‌های برگشتی وارد حجم نمونه شوند و طیف پهن شود. این حالت معمولاً با تغییر محل حجم نمونه اصلاح می‌شود.

در نهایت، هم‌پوشانی سرعت‌ها در PW یک نشانهٔ مهم است که جریان در آن نقطه لامینار نیست. این پدیده می‌تواند نشانهٔ تنگی، نارسایی شدید یا جریان‌های غیرطبیعی باشد.

❓ چرا CW گاهی جریان‌های ناخواسته را ثبت می‌کند؟

CW داپلر کل مسیر پرتو را نمونه‌برداری می‌کند، نه فقط یک نقطهٔ خاص. این ویژگی باعث می‌شود CW بتواند سرعت‌های بسیار بالا را بدون محدودیت ثبت کند، اما در عین حال باعث می‌شود جریان‌های ناخواسته نیز وارد طیف شوند. اگر پرتو از چند جریان عبور کند—مثلاً هم از LVOT و هم از MR Jet—CW ممکن است سرعت‌های هر دو جریان را ثبت کند و طیف ترکیبی ایجاد شود.

این مشکل در ارزیابی تنگی آئورت بسیار شایع است. اگر پرتو از جت نارسایی میترال عبور کند، CW ممکن است سرعت‌های MR را به‌جای سرعت‌های AS ثبت کند. MR معمولاً سرعت‌های بسیار بالایی دارد و ممکن است پزشک به اشتباه تصور کند تنگی آئورت شدید است. بنابراین انتخاب مسیر مناسب پرتو در CW اهمیت حیاتی دارد.

Gain زیاد نیز می‌تواند باعث شود CW جریان‌های ضعیف‌تر را نیز ثبت کند. اگر Gain بیش از حد باشد، CW ممکن است سرعت‌های کم‌اهمیت یا نویزهای حرکتی را نیز وارد طیف کند. این موضوع باعث می‌شود طیف شلوغ و نامنظم دیده شود و تفسیر دشوار شود.

در بیماران با دریچه‌های مصنوعی، CW ممکن است سرعت‌های ناشی از جریان‌های اطراف پروتز را نیز ثبت کند. این جریان‌ها ممکن است طبیعی باشند، اما CW نمی‌تواند آن‌ها را از جریان اصلی جدا کند. بنابراین پزشک باید با دقت شکل موج را تحلیل کند تا جریان اصلی را تشخیص دهد.

در جریان‌های ریوی، CW ممکن است سرعت‌های ناشی از RVOT و جریان‌های برگشتی را همزمان ثبت کند. این حالت می‌تواند تفسیر شدت نارسایی یا تنگی را دشوار کند. در این موارد، استفاده از نماهای جایگزین یا تغییر زاویهٔ پروب ضروری است.

در نهایت، CW یک ابزار قدرتمند است، اما محدودیت تفکیک مکانی دارد. اپراتور باید با مهارت مسیر پرتو را طوری تنظیم کند که فقط جریان مورد نظر ثبت شود.

❓چرا تنفس و حرکت بیمار شکل Envelope را تغییر می‌دهد؟

تنفس باعث تغییرات لحظه‌ای در فشارهای داخل قفسهٔ سینه می‌شود. این تغییرات فشار مستقیماً بر سرعت جریان خون اثر می‌گذارند. در دم، فشار داخل قفسهٔ سینه کاهش می‌یابد و بازگشت وریدی افزایش پیدا می‌کند. این موضوع باعث افزایش سرعت جریان در سمت راست قلب و کاهش سرعت جریان در سمت چپ می‌شود. در بازدم، این روند برعکس می‌شود. نتیجهٔ این تغییرات، نوسان در شکل Envelope داپلر است.

در جریان‌های ورودی مثل میترال، تنفس می‌تواند باعث تغییر ارتفاع موج E و A شود. در بیماران با بیماری ریوی یا COPD، این تغییرات شدیدتر است و ممکن است موج‌ها نامنظم دیده شوند. در جریان‌های تریکوسپید، اثر تنفس بسیار واضح‌تر است و موج‌ها با دم افزایش و با بازدم کاهش می‌یابند.

حرکت بیمار نیز می‌تواند باعث تغییر شکل Envelope شود. اگر بیمار حرکت کند، زاویهٔ داپلر تغییر می‌کند و سرعت اندازه‌گیری‌شده کمتر یا بیشتر از مقدار واقعی دیده می‌شود. این موضوع به‌ویژه در جریان‌های خروجی مثل LVOT اهمیت دارد، زیرا سرعت پیک باید با دقت بالا اندازه‌گیری شود.

حرکت دیوارهٔ قلب نیز می‌تواند نویز ایجاد کند. اگر Wall Filter به‌درستی تنظیم نشده باشد، این نویزها وارد طیف می‌شوند و بخش پایینی Envelope را نامنظم می‌کنند. این حالت ممکن است پزشک را به اشتباه بیندازد و تصور شود جریان توربولنت است.

در بیماران با تاکی‌پنه یا تنفس سریع، تغییرات تنفسی ممکن است باعث شود موج‌ها روی هم بیفتند و تفسیر دشوار شود. در این موارد، اپراتور باید از بیمار بخواهد چند ثانیه نفس خود را نگه دارد تا موج‌ها واضح‌تر ثبت شوند.

در نهایت، تنفس و حرکت بیمار دو عامل مهم هستند که می‌توانند کیفیت داپلر طیفی را تحت تأثیر قرار دهند. اپراتور باید این عوامل را در نظر بگیرد و در صورت لزوم از بیمار بخواهد تنفس خود را کنترل کند.

❓موج E و A چه معنایی دارند و چگونه تفسیر می‌شوند؟

موج E نشان‌دهندهٔ پرشدگی سریع بطن در ابتدای دیاستول است. این موج زمانی ایجاد می‌شود که دریچهٔ میترال باز می‌شود و خون از دهلیز به بطن جریان می‌یابد. سرعت این موج به اختلاف فشار بین دهلیز و بطن بستگی دارد. اگر بطن سفت باشد یا فشار دهلیز بالا باشد، موج E تغییر می‌کند و می‌تواند نشانهٔ اختلال دیاستولیک باشد.

موج A نشان‌دهندهٔ انقباض دهلیز در اواخر دیاستول است. این موج زمانی ایجاد می‌شود که دهلیز منقبض می‌شود و خون باقی‌مانده را به بطن می‌فرستد. ارتفاع موج A به قدرت انقباض دهلیز و سفتی بطن بستگی دارد. اگر بطن سفت باشد، موج A بزرگ‌تر می‌شود، زیرا دهلیز باید با فشار بیشتری خون را وارد بطن کند.

نسبت E/A یکی از شاخص‌های مهم در ارزیابی دیاستولیک است. در حالت طبیعی، موج E بزرگ‌تر از موج A است. اگر موج A بزرگ‌تر شود، ممکن است نشانهٔ اختلال شل‌شدن بطن باشد. اگر موج E بسیار بزرگ و موج A کوچک باشد، ممکن است الگوی محدودکننده وجود داشته باشد.

در فیبریلاسیون دهلیزی، موج A وجود ندارد، زیرا دهلیز منقبض نمی‌شود. در این شرایط، تفسیر دیاستولیک باید با استفاده از شاخص‌های دیگر انجام شود، مثل E/e′ یا جریان وریدهای ریوی.

در بیماران مسن، موج A به‌طور طبیعی بزرگ‌تر می‌شود، زیرا بطن سفت‌تر می‌شود. بنابراین تفسیر E/A باید بر اساس سن انجام شود. نسبت E/A پایین در یک فرد ۸۰ ساله طبیعی است، اما در یک فرد ۳۰ ساله غیرطبیعی است.

در نهایت، موج‌های E و A یکی از مهم‌ترین ابزارهای ارزیابی دیاستولیک هستند و تفسیر صحیح آن‌ها نیازمند توجه به سن، ریتم قلب، فشارهای دهلیزی و وضعیت همودینامیک است. برای درک بهتر این موضوع، مشاهدهٔ یک تصویر از موج E و A طبیعی و غیرطبیعی بسیار مفید است.

❓چرا موج LVOT مثلثی است اما جریان میترال دو قله دارد؟

جریان LVOT یک جریان خروجی است که در سیستول رخ می‌دهد. این جریان با افزایش تدریجی سرعت شروع می‌شود، در میانهٔ سیستول به اوج می‌رسد و سپس کاهش می‌یابد. نتیجهٔ این الگوی فیزیولوژیک یک موج مثلثی است. این موج معمولاً صاف، باریک و بدون قله‌های متعدد است، زیرا جریان خروجی یک فاز واحد دارد.

در مقابل، جریان میترال یک جریان ورودی است که در دیاستول رخ می‌دهد و دو فاز دارد: پرشدگی سریع اولیه (موج E) و انقباض دهلیزی (موج A). این دو فاز باعث ایجاد دو قلهٔ مجزا می‌شوند. بنابراین موج میترال ذاتاً دو قله دارد، در حالی‌که موج LVOT فقط یک قله دارد.

شکل مثلثی LVOT نشان‌دهندهٔ جریان لامینار و منظم است. اگر موج LVOT پهن یا نامنظم شود، ممکن است نشانهٔ تنگی، انسداد دینامیک یا اختلال عملکرد بطن باشد. در HOCM، موج LVOT به‌صورت «خنجری» دیده می‌شود، زیرا انسداد در اواخر سیستول رخ می‌دهد.

در جریان میترال، نسبت E/A اهمیت زیادی دارد. اگر موج E بزرگ‌تر باشد، پرشدگی اولیه غالب است. اگر موج A بزرگ‌تر باشد، دهلیز نقش بیشتری در پرشدگی دارد. این نسبت یکی از شاخص‌های اصلی در ارزیابی دیاستولیک است.

در بیماران با تاکی‌کاردی، موج E و A ممکن است روی هم بیفتند و تفسیر دشوار شود. در این شرایط، کاهش ضربان قلب یا استفاده از شاخص‌های دیگر ضروری است.

در نهایت، تفاوت شکل موج LVOT و میترال ناشی از تفاوت فیزیولوژی جریان‌های ورودی و خروجی است.

❓علت ایجاد موج «خنجری» (Dagger-shaped) در HOCM چیست؟

در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی (HOCM)، انسداد مسیر خروجی بطن چپ یک پدیدهٔ «دینامیک» است، یعنی شدت آن در طول سیستول تغییر می‌کند. در ابتدای سیستول، مسیر خروجی هنوز باز است و سرعت جریان نسبتاً طبیعی است، اما با پیشرفت سیستول، سپتوم هیپرتروفیک و لت قدامی میترال به‌تدریج به هم نزدیک می‌شوند و انسداد افزایش می‌یابد. این افزایش تدریجی انسداد باعث افزایش پیوستهٔ سرعت جریان در اواخر سیستول می‌شود و موجی ایجاد می‌کند که به‌جای مثلثی بودن، به‌صورت یک «خنجر» باریک و نوک‌تیز دیده می‌شود.

این شکل موج نشان‌دهندهٔ افزایش ناگهانی سرعت در اواخر سیستول است، که برخلاف تنگی آئورت ثابت، در آن سرعت در ابتدای سیستول بالا است و سپس کاهش می‌یابد. در HOCM، سرعت در ابتدا پایین‌تر است و سپس به‌طور ناگهانی افزایش می‌یابد. این تفاوت الگو یکی از مهم‌ترین ابزارهای افتراق HOCM از تنگی آئورت است.

در این بیماران، شدت انسداد به عوامل مختلفی مثل حجم داخل بطنی، وضعیت هیدراتاسیون، داروهای اینوتروپ مثبت و حتی وضعیت بدن وابسته است. هر عاملی که حجم بطن را کاهش دهد یا انقباض‌پذیری را افزایش دهد، انسداد را تشدید می‌کند و موج خنجری واضح‌تر می‌شود. این ویژگی باعث می‌شود موج داپلر در HOCM بسیار حساس به تغییرات همودینامیک باشد.

در برخی بیماران، موج خنجری ممکن است با یک «notch» کوچک در ابتدای سیستول همراه باشد که نشان‌دهندهٔ شروع انسداد است. این notch معمولاً در بیماران با انسداد متوسط دیده می‌شود و با پیشرفت بیماری از بین می‌رود و موج کاملاً خنجری می‌شود.

در بیماران با HOCM شدید، سرعت پیک ممکن است به ۴ تا ۶ متر بر ثانیه برسد و گرادیان فشار بسیار بالا باشد. این گرادیان بالا می‌تواند با تنگی آئورت اشتباه گرفته شود، اما شکل موج خنجری کلید تشخیص است. در تنگی آئورت، موج مثلثی و متقارن است، اما در HOCM موج باریک، نوک‌تیز و دیررس است.

این موج معمولاً با CW ثبت می‌شود، زیرا سرعت بسیار بالا است و PW قادر به ثبت آن نیست. برای ثبت دقیق موج، اپراتور باید پرتو را دقیقاً در امتداد LVOT قرار دهد. هرگونه انحراف زاویه‌ای می‌تواند سرعت را کمتر از مقدار واقعی نشان دهد.

❓چرا شیب دکلسراسیون در PR ارزش تشخیصی دارد؟

در نارسایی ریوی (Pulmonary Regurgitation)، خون در دیاستول از شریان ریوی به بطن راست بازمی‌گردد. سرعت این جریان در ابتدای دیاستول بالا است و سپس با افزایش فشار بطن راست به‌تدریج کاهش می‌یابد. شیب کاهش سرعت (Deceleration Slope) نشان‌دهندهٔ سرعت افزایش فشار بطن راست است. هرچه فشار بطن راست بالاتر باشد، سرعت جریان سریع‌تر کاهش می‌یابد و شیب تندتر می‌شود.

در بیماران با فشار خون ریوی شدید، فشار دیاستولیک شریان ریوی بسیار بالا است و بطن راست نیز فشار بالایی دارد. این اختلاف فشار کم باعث می‌شود جریان برگشتی به‌سرعت کاهش یابد و موج PR به‌صورت یک خط با شیب بسیار تند دیده شود. این الگو یکی از شاخص‌های مهم در تشخیص فشار خون ریوی شدید است.

در مقابل، اگر فشار ریوی خفیف باشد، شیب دکلسراسیون ملایم است و موج PR طولانی‌تر دیده می‌شود. بنابراین شیب دکلسراسیون یک شاخص نیمه‌کمی برای ارزیابی فشار ریوی است، به‌ویژه زمانی که TR Jet قابل اعتماد نیست یا دیده نمی‌شود.

در بیماران با نارسایی ریوی شدید اما بدون فشار خون ریوی، موج PR ممکن است پهن و با شیب ملایم باشد. این حالت نشان می‌دهد که نارسایی شدید است اما فشار ریوی بالا نیست. بنابراین تفسیر شیب دکلسراسیون باید در کنار سایر شاخص‌ها انجام شود.

در برخی بیماران، موج PR ممکن است ناقص باشد یا Envelope کامل دیده نشود. این حالت معمولاً به‌دلیل زاویهٔ نامناسب یا سیگنال ضعیف است. در این موارد، استفاده از نماهای جایگزین یا افزایش Gain می‌تواند کمک کند.

در نهایت، شیب دکلسراسیون PR یک ابزار ارزشمند در ارزیابی فشار ریوی است، اما باید با احتیاط تفسیر شود و در کنار TR Jet، PAT و سایر شاخص‌ها قرار گیرد. برای درک بهتر این موضوع، مشاهدهٔ یک تصویر از موج PR در فشار ریوی خفیف و شدید بسیار مفید است.

❓ موج S کم‌ارتفاع در وریدهای ریوی چه معنایی دارد؟

جریان وریدهای ریوی بازتابی از فشار دهلیز چپ و عملکرد دیاستولیک است. موج S نشان‌دهندهٔ جریان خون از وریدهای ریوی به دهلیز چپ در سیستول است. اگر موج S کم‌ارتفاع باشد، معمولاً نشان‌دهندهٔ افزایش فشار دهلیز چپ یا کاهش کامپلاینس دهلیز است. این حالت در بیماران با نارسایی قلبی، اختلال دیاستولیک یا MR شدید دیده می‌شود.

در MR شدید، خون در سیستول از بطن چپ به دهلیز چپ برگشت می‌کند و فشار دهلیز چپ به‌طور ناگهانی افزایش می‌یابد. این افزایش فشار باعث می‌شود جریان وریدی در سیستول کاهش یابد یا حتی معکوس شود. نتیجهٔ این وضعیت موج S کم‌ارتفاع یا حتی S معکوس است. این الگو یکی از شاخص‌های مهم در تشخیص MR شدید است.

در بیماران با HFpEF، دهلیز چپ سفت است و نمی‌تواند خون را به‌خوبی دریافت کند. این سفتی باعث افزایش فشار دهلیزی و کاهش جریان سیستولیک می‌شود. بنابراین موج S کم‌ارتفاع می‌تواند نشانهٔ اختلال دیاستولیک باشد، حتی اگر MR وجود نداشته باشد.

در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، موج S ممکن است نامنظم باشد، اما اگر به‌طور مداوم کم‌ارتفاع باشد، معمولاً نشان‌دهندهٔ فشار بالای دهلیز چپ است. در این بیماران، موج D نیز ممکن است بزرگ‌تر شود، زیرا پرشدگی بطن در دیاستول افزایش می‌یابد.

در برخی بیماران، موج S کم‌ارتفاع ممکن است به‌دلیل زاویهٔ نامناسب یا سیگنال ضعیف باشد. بنابراین قبل از تفسیر، باید از کیفیت سیگنال مطمئن شد. اگر سیگنال ضعیف باشد، حجم نمونه باید بزرگ‌تر شود یا نما تغییر کند.

در نهایت، موج S کم‌ارتفاع یک شاخص مهم در ارزیابی فشار دهلیز چپ و شدت MR است، اما باید در کنار سایر شاخص‌ها مثل E/e′، اندازهٔ دهلیز چپ و موج‌های میترال تفسیر شود. برای درک بهتر این موضوع، مشاهدهٔ یک تصویر از جریان وریدهای ریوی طبیعی و غیرطبیعی بسیار مفید است.

❓VTI چیست و چرا شاخصی کلیدی در همودینامیک است؟

VTI یا Velocity Time Integral مجموع سرعت جریان در طول یک ضربان است. این شاخص نشان می‌دهد خون در طول یک ضربان چه مسافتی را طی کرده است. اگر قطر خروجی (مثل LVOT) مشخص باشد، VTI می‌تواند برای محاسبهٔ Stroke Volume و Cardiac Output استفاده شود. بنابراین VTI یکی از مهم‌ترین شاخص‌های همودینامیک در اکو است.

VTI نسبت به سرعت پیک مزیت دارد، زیرا سرعت پیک فقط یک لحظه از جریان را نشان می‌دهد، اما VTI کل جریان را در طول سیستول در نظر می‌گیرد. این ویژگی باعث می‌شود VTI شاخصی پایدارتر و قابل اعتمادتر باشد، به‌ویژه در بیماران با آریتمی یا تغییرات لحظه‌ای همودینامیک.

در بیماران با شوک یا نارسایی قلبی، VTI می‌تواند نشان دهد آیا بیمار به مایع پاسخ می‌دهد یا خیر. اگر VTI پس از یک چالش مایع افزایش یابد، بیمار «Fluid Responsive» است. این کاربرد VTI در بخش‌های مراقبت ویژه بسیار ارزشمند است.

در بیماران با تنگی آئورت، VTI می‌تواند شدت تنگی را نشان دهد. اگر VTI بسیار بالا باشد، نشان‌دهندهٔ سرعت زیاد و گرادیان بالا است. در مقابل، VTI پایین ممکن است نشان‌دهندهٔ کاهش برون‌ده یا تنگی خفیف باشد.

در بیماران با نارسایی قلبی، VTI پایین معمولاً نشان‌دهندهٔ کاهش Stroke Volume است. این شاخص می‌تواند برای پایش پاسخ به درمان استفاده شود. اگر VTI افزایش یابد، نشان‌دهندهٔ بهبود عملکرد قلب است.

در نهایت، VTI یک شاخص ساده اما بسیار قدرتمند است که اطلاعات مهمی دربارهٔ عملکرد قلب، حجم ضربه‌ای و وضعیت همودینامیک ارائه می‌دهد.

❓چرا VTI از سرعت پیک قابل اعتمادتر است؟

سرعت پیک فقط یک لحظه از جریان را نشان می‌دهد و ممکن است تحت تأثیر عوامل مختلفی مثل زاویهٔ داپلر، نویز، آریتمی یا تغییرات لحظه‌ای همودینامیک قرار گیرد. در مقابل، VTI کل جریان را در طول سیستول در نظر می‌گیرد و بنابراین کمتر تحت تأثیر نوسانات لحظه‌ای است. این ویژگی باعث می‌شود VTI شاخصی پایدارتر و قابل اعتمادتر باشد.

در بیماران با آریتمی، سرعت پیک ممکن است از ضربانی به ضربان دیگر تغییر کند، اما VTI معمولاً تغییرات کمتری دارد. این موضوع باعث می‌شود VTI برای میانگین‌گیری و ارزیابی برون‌ده قلبی مناسب‌تر باشد. در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، VTI یکی از معدود شاخص‌های قابل اعتماد است.

در بیماران با تنگی آئورت، سرعت پیک ممکن است به‌دلیل زاویهٔ نامناسب کمتر از مقدار واقعی ثبت شود. اما VTI به‌دلیل اینکه کل موج را در نظر می‌گیرد، کمتر تحت تأثیر زاویه قرار می‌گیرد. البته زاویه همچنان مهم است، اما اثر آن بر VTI کمتر از سرعت پیک است.

در بیماران با نارسایی قلبی، سرعت پیک ممکن است طبیعی باشد، اما VTI پایین باشد. این حالت نشان می‌دهد که برون‌ده قلبی کاهش یافته است، حتی اگر سرعت پیک طبیعی باشد. بنابراین VTI اطلاعات بیشتری نسبت به سرعت پیک ارائه می‌دهد.

در بیماران با شوک، سرعت پیک ممکن است به‌دلیل تاکی‌کاردی یا تغییرات لحظه‌ای فشار نوسان داشته باشد، اما VTI معمولاً شاخصی پایدارتر است. این ویژگی باعث شده VTI یکی از ابزارهای اصلی در ارزیابی پاسخ‌دهی به مایع باشد.

در نهایت، VTI یک شاخص جامع‌تر، پایدارتر و قابل اعتمادتر از سرعت پیک است و در بسیاری از شرایط بالینی برتری دارد.

❓دستگاه چگونه گرادیان میانگین را از Envelope محاسبه می‌کند؟

گرادیان میانگین یکی از مهم‌ترین شاخص‌ها در ارزیابی تنگی‌های دریچه‌ای است و برخلاف گرادیان پیک، نیازمند تحلیل کل موج داپلر است. دستگاه ابتدا Envelope موج را استخراج می‌کند، یعنی خط بیرونی موج که نشان‌دهندهٔ سرعت واقعی جریان در هر لحظه است. سپس این سرعت‌ها را در طول زمان نمونه‌برداری می‌کند و با استفاده از فرمول برنولی اصلاح‌شده، هر سرعت را به گرادیان لحظه‌ای تبدیل می‌کند. این گرادیان‌های لحظه‌ای در طول سیستول یا دیاستول با هم جمع و میانگین‌گیری می‌شوند تا گرادیان میانگین به‌دست آید.

این روش باعث می‌شود گرادیان میانگین نسبت به گرادیان پیک شاخص دقیق‌تری باشد، زیرا گرادیان پیک فقط یک لحظه را نشان می‌دهد، اما گرادیان میانگین کل دورهٔ جریان را در نظر می‌گیرد. در تنگی آئورت، گرادیان میانگین معمولاً معیار اصلی شدت بیماری است، زیرا گرادیان پیک ممکن است تحت تأثیر تاکی‌کاردی، فشار خون یا شرایط لحظه‌ای قرار گیرد.

دستگاه برای محاسبهٔ گرادیان میانگین از روش‌های انتگرال‌گیری عددی استفاده می‌کند. این روش‌ها شامل Simpson’s Rule یا Trapezoidal Integration هستند. این الگوریتم‌ها سرعت‌های لحظه‌ای را به‌صورت دقیق به گرادیان تبدیل می‌کنند و سپس میانگین‌گیری انجام می‌شود. این محاسبات باید در زمان واقعی انجام شوند، بنابراین دستگاه نیازمند توان پردازشی بالاست.

کیفیت Envelope نقش مهمی در دقت گرادیان میانگین دارد. اگر Envelope ناقص باشد یا Gain زیاد باشد، گرادیان میانگین ممکن است بیش‌برآورد یا کم‌برآورد شود. بنابراین اپراتور باید قبل از اندازه‌گیری، موج را با دقت تنظیم کند. در CW، چون سرعت‌های بالا ثبت می‌شوند، Envelope معمولاً کامل‌تر است و گرادیان میانگین دقیق‌تر خواهد بود.

در بیماران با آریتمی، گرادیان میانگین باید از چندین ضربان محاسبه شود، زیرا ضربان‌های مختلف ممکن است سرعت‌های متفاوتی داشته باشند. دستگاه معمولاً امکان میانگین‌گیری خودکار را دارد، اما اپراتور باید ضربان‌های مناسب را انتخاب کند. در فیبریلاسیون دهلیزی، انتخاب ضربان‌های با طول دیاستول مشابه اهمیت زیادی دارد.

در نهایت، گرادیان میانگین یک شاخص کلیدی در تصمیم‌گیری درمانی است و دقت آن به کیفیت موج، تنظیمات دستگاه و مهارت اپراتور بستگی دارد.

❓چرا قبل از FFT باید از Windowing استفاده شود؟

FFT سیگنال را از حوزهٔ زمان به حوزهٔ فرکانس منتقل می‌کند، اما اگر سیگنال به‌صورت ناگهانی قطع یا محدود شود، نشت فرکانسی (Spectral Leakage) رخ می‌دهد. این نشت باعث می‌شود انرژی فرکانس‌های مختلف وارد یکدیگر شوند و طیف پهن‌تر و نامنظم‌تر دیده شود. برای جلوگیری از این مشکل، قبل از اجرای FFT از Windowing استفاده می‌شود. Windowing سیگنال را در ابتدا و انتها نرم می‌کند تا تغییرات ناگهانی کاهش یابد.

پنجره‌هایی مثل Hamming، Hanning یا Blackman برای این منظور استفاده می‌شوند. هر پنجره ویژگی‌های خاص خود را دارد و انتخاب پنجرهٔ مناسب می‌تواند وضوح طیف را بهبود دهد. در داپلر طیفی، معمولاً از پنجره‌هایی استفاده می‌شود که نشت فرکانسی را کاهش دهند و Envelope واضح‌تری ایجاد کنند.

اگر Windowing استفاده نشود، طیف داپلر ممکن است پهن‌تر از حالت واقعی دیده شود و Spectral Broadening کاذب ایجاد شود. این حالت می‌تواند پزشک را به اشتباه بیندازد و تصور شود جریان توربولنت است. بنابراین Windowing یکی از مراحل ضروری در پردازش سیگنال داپلر است.

Windowing همچنین باعث می‌شود سرعت‌های نزدیک به هم بهتر از یکدیگر تفکیک شوند. این ویژگی در جریان‌های پیچیده مثل MR Jet یا جریان‌های وریدی اهمیت زیادی دارد. بدون Windowing، این سرعت‌ها ممکن است در یکدیگر ادغام شوند و تفسیر دشوار شود.

در CW، Windowing اهمیت بیشتری دارد، زیرا CW حجم زیادی از داده را از کل مسیر پرتو دریافت می‌کند. اگر Windowing مناسب نباشد، طیف CW ممکن است شلوغ و نامنظم دیده شود. در PW نیز Windowing نقش مهمی دارد، اما به‌دلیل حجم کمتر داده، اثر آن کمی کمتر است.

در نهایت، Windowing یکی از ابزارهای کلیدی برای افزایش دقت و وضوح طیف داپلر است و بدون آن، FFT نمی‌تواند نتایج قابل اعتمادی ارائه دهد.

❓دستگاه چگونه Envelope را به‌صورت خودکار ترسیم می‌کند؟

Envelope خط بیرونی موج داپلر است که سرعت واقعی جریان را نشان می‌دهد. دستگاه برای استخراج Envelope از الگوریتم‌های تشخیص قله (Peak Detection) و فیلترگذاری استفاده می‌کند. ابتدا دستگاه طیف فرکانسی را تحلیل می‌کند و فرکانس غالب در هر لحظه را شناسایی می‌کند. این فرکانس غالب همان سرعت واقعی جریان است. سپس این نقاط به‌صورت یک خط پیوسته به هم متصل می‌شوند تا Envelope تشکیل شود.

برای جلوگیری از نویز، دستگاه از فیلترهای دیجیتال استفاده می‌کند تا نقاط غیرواقعی حذف شوند. این فیلترها معمولاً شامل Median Filtering یا Smoothing هستند. این روش‌ها باعث می‌شوند Envelope صاف‌تر و قابل تفسیرتر شود. اگر نویز زیاد باشد، دستگاه ممکن است Envelope را اشتباه ترسیم کند، بنابراین کیفیت سیگنال اهمیت زیادی دارد.

در جریان‌های توربولنت، Envelope ممکن است نامنظم باشد، زیرا سرعت‌های مختلف همزمان وجود دارند. دستگاه در این شرایط باید سرعت غالب را انتخاب کند، اما این کار همیشه آسان نیست. در برخی موارد، اپراتور باید Envelope را به‌صورت دستی اصلاح کند، به‌ویژه در تنگی‌های شدید یا MR Jet.

در CW، Envelope معمولاً واضح‌تر است، زیرا سرعت‌های بالا غالب هستند. اما در PW، Envelope ممکن است به‌دلیل نویز یا توربولانس نامنظم باشد. در این موارد، انتخاب محل مناسب حجم نمونه اهمیت زیادی دارد.

در بیماران با آریتمی، Envelope ممکن است از ضربانی به ضربان دیگر متفاوت باشد. دستگاه معمولاً امکان میانگین‌گیری یا انتخاب ضربان مناسب را دارد، اما اپراتور باید ضربان‌های با طول دیاستول مشابه را انتخاب کند.

در نهایت، Envelope یکی از مهم‌ترین بخش‌های داپلر طیفی است و دقت آن به کیفیت سیگنال، تنظیمات دستگاه و الگوریتم‌های پردازش بستگی دارد.

❓چرا حجم نمونه باید دقیقاً در نوک لت‌های میترال قرار گیرد؟

جریان ورودی میترال در ناحیهٔ نوک لت‌ها لامینار و منظم است. اگر حجم نمونه در این ناحیه قرار گیرد، موج E و A به‌صورت واضح و قابل تفسیر دیده می‌شوند. اما اگر حجم نمونه خیلی نزدیک به دهلیز قرار گیرد، جریان ممکن است تحت تأثیر توربولانس ناشی از باز شدن دریچه قرار گیرد و موج‌ها پهن و نامنظم شوند. اگر حجم نمونه خیلی داخل بطن قرار گیرد، سرعت‌ها کاهش می‌یابند و موج‌ها شکل طبیعی خود را از دست می‌دهند.

در ارزیابی دیاستولیک، دقت موج‌های E و A اهمیت زیادی دارد. اگر حجم نمونه در محل نامناسب قرار گیرد، نسبت E/A ممکن است اشتباه ثبت شود و پزشک به اشتباه تصور کند اختلال دیاستولیک وجود دارد یا شدت آن متفاوت است. بنابراین محل حجم نمونه یکی از مهم‌ترین عوامل در دقت ارزیابی دیاستولیک است.

در بیماران با MR شدید، جریان برگشتی ممکن است وارد حجم نمونه شود و موج‌های E و A را مخدوش کند. در این شرایط، قرار دادن حجم نمونه دقیقاً در نوک لت‌ها کمک می‌کند جریان برگشتی کمتر وارد سیگنال شود. اگر MR بسیار شدید باشد، ممکن است لازم باشد حجم نمونه کمی پایین‌تر قرار گیرد.

در بیماران با تنگی میترال، حجم نمونه باید کمی پایین‌تر از نوک لت‌ها قرار گیرد، زیرا جریان در این ناحیه سرعت بیشتری دارد و گرادیان میانگین دقیق‌تر محاسبه می‌شود. اگر حجم نمونه خیلی بالا باشد، گرادیان کمتر از مقدار واقعی ثبت می‌شود.

در بیماران با آریتمی، محل حجم نمونه اهمیت بیشتری دارد، زیرا موج‌های E و A ممکن است روی هم بیفتند. قرار دادن حجم نمونه در محل مناسب کمک می‌کند موج‌ها واضح‌تر دیده شوند.

در نهایت، محل حجم نمونه یکی از مهم‌ترین عوامل در کیفیت داپلر میترال است و اپراتور باید با دقت آن را تنظیم کند.

❓چرا LVOT برای محاسبهٔ برون‌ده قلبی استفاده می‌شود؟

LVOT یکی از یکنواخت‌ترین و قابل اعتمادترین نواحی برای اندازه‌گیری جریان خروجی بطن چپ است. جریان در این ناحیه لامینار، منظم و قابل پیش‌بینی است. این ویژگی باعث می‌شود VTI در LVOT شاخصی دقیق برای محاسبهٔ Stroke Volume باشد. اگر قطر LVOT نیز اندازه‌گیری شود، می‌توان سطح مقطع آن را محاسبه کرد و با ضرب آن در VTI، حجم ضربه‌ای به‌دست می‌آید.

در مقایسه با سایر نواحی، LVOT کمتر تحت تأثیر توربولانس قرار می‌گیرد. جریان در ناحیهٔ پس از دریچهٔ آئورت ممکن است توربولنت باشد، اما در LVOT معمولاً لامینار است. این ویژگی باعث می‌شود اندازه‌گیری VTI در LVOT دقیق‌تر باشد.

LVOT همچنین به‌راحتی در نمای پنج‌حفره‌ای یا لانگ‌اکسیس پاراسترنال قابل مشاهده است. این دسترسی آسان باعث می‌شود اندازه‌گیری VTI سریع و قابل تکرار باشد. در بیماران با پنجرهٔ صوتی ضعیف، ممکن است لازم باشد از نماهای جایگزین استفاده شود، اما LVOT همچنان بهترین گزینه است.

در بیماران با تنگی آئورت، جریان در LVOT ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد، اما همچنان VTI LVOT شاخصی قابل اعتماد برای محاسبهٔ برون‌ده قلبی است. در این بیماران، VTI آئورت ممکن است به‌دلیل تنگی غیرقابل اعتماد باشد، اما LVOT همچنان قابل استفاده است.

در بیماران با نارسایی قلبی، VTI LVOT می‌تواند نشان دهد آیا برون‌ده قلبی کاهش یافته است یا خیر. این شاخص می‌تواند برای پایش پاسخ به درمان استفاده شود. اگر VTI افزایش یابد، نشان‌دهندهٔ بهبود عملکرد قلب است.

در نهایت، LVOT یک ناحیهٔ ایده‌آل برای اندازه‌گیری جریان خروجی است و VTI آن یکی از مهم‌ترین شاخص‌های همودینامیک در اکو است.

❓تفاوت شکل موج RVOT و LVOT چه اطلاعاتی می‌دهد؟

جریان خروجی بطن راست (RVOT) و جریان خروجی بطن چپ (LVOT) هر دو جریان‌های سیستولیک هستند، اما شکل موج آن‌ها تفاوت‌های مهمی دارد که اطلاعات ارزشمندی دربارهٔ عملکرد قلب و فشارهای ریوی ارائه می‌دهد. موج LVOT معمولاً مثلثی، باریک و با اوج نسبتاً زودرس است، زیرا بطن چپ یک پمپ قوی با خروجی سریع و منظم است. در مقابل، موج RVOT پهن‌تر، با اوج دیررس‌تر و شیب صعودی ملایم‌تر است، زیرا بطن راست فشار کمتری تولید می‌کند و خروجی آن تدریجی‌تر است.

در بیماران با فشار خون ریوی، موج RVOT تغییرات مشخصی پیدا می‌کند. یکی از مهم‌ترین این تغییرات کوتاه شدن Acceleration Time است. هرچه فشار ریوی بالاتر باشد، زمان رسیدن به اوج سرعت کوتاه‌تر می‌شود و موج RVOT شکل «پیک زودرس» پیدا می‌کند. این تغییر یکی از شاخص‌های مهم در تشخیص فشار خون ریوی است و حتی زمانی که TR Jet قابل اعتماد نیست، می‌تواند اطلاعات ارزشمندی ارائه دهد.

در بیماران با انسداد مسیر خروجی بطن راست، موج RVOT ممکن است شکل «خنجری» مشابه HOCM پیدا کند، اما این حالت بسیار نادر است و معمولاً با بیماری‌های مادرزادی مثل تنگی ریوی یا انسداد ساب‌والولار همراه است. در این بیماران، سرعت پیک RVOT افزایش می‌یابد و گرادیان فشار قابل اندازه‌گیری است.

در بیماران با نارسایی بطن راست، موج RVOT ممکن است کم‌ارتفاع و پهن شود، زیرا بطن راست قادر به تولید فشار کافی نیست. این حالت معمولاً با کاهش TAPSE و افزایش فشار دهلیز راست همراه است. بنابراین شکل موج RVOT می‌تواند نشانه‌ای از عملکرد سیستولیک بطن راست باشد.

در بیماران با بیماری‌های ریوی مثل COPD، موج RVOT ممکن است نامنظم یا کم‌کیفیت باشد، زیرا فشارهای داخل قفسهٔ سینه تغییرات زیادی دارند. در این بیماران، تفسیر موج RVOT باید با احتیاط انجام شود و در صورت امکان از نماهای جایگزین استفاده شود.

در نهایت، مقایسهٔ موج RVOT و LVOT می‌تواند اطلاعات مهمی دربارهٔ عملکرد دو بطن، فشارهای ریوی و وجود انسداد یا نارسایی ارائه دهد.

❓ چرا در AF موج A وجود ندارد؟

در فیبریلاسیون دهلیزی (AF)، دهلیز چپ و راست دچار انقباض هماهنگ نمی‌شوند و فعالیت الکتریکی آن‌ها کاملاً نامنظم است. در حالت طبیعی، موج A نتیجهٔ انقباض دهلیز در اواخر دیاستول است، اما در AF دهلیز هیچ انقباض مؤثری ندارد. بنابراین موج A در داپلر میترال یا تریکوسپید دیده نمی‌شود و تنها موج E باقی می‌ماند.

نبود موج A یکی از ویژگی‌های کلیدی AF است و به پزشک کمک می‌کند ریتم بیمار را از روی داپلر تشخیص دهد. در برخی بیماران، ممکن است موج‌های کوچک و نامنظم دیده شوند که ناشی از لرزش دهلیز هستند، اما این‌ها موج A واقعی نیستند و نباید در تفسیر دیاستولیک استفاده شوند.

نبود موج A باعث می‌شود ارزیابی دیاستولیک در AF دشوارتر شود. بسیاری از شاخص‌های دیاستولیک مثل E/A یا Deceleration Time در AF قابل اعتماد نیستند. در این بیماران، شاخص‌هایی مثل E/e′، جریان وریدهای ریوی و اندازهٔ دهلیز چپ اهمیت بیشتری دارند.

در AF، ضربان‌های قلب طول‌های متفاوتی دارند و این موضوع باعث می‌شود موج E نیز از ضربانی به ضربان دیگر تغییر کند. بنابراین برای ارزیابی دقیق، باید چندین ضربان با طول دیاستول مشابه انتخاب و میانگین‌گیری شود. این کار یکی از مهارت‌های کلیدی در اکو بیماران AF است.

در برخی بیماران، AF ممکن است همراه با بیماری‌های دریچه‌ای مثل MR یا MS باشد. در این شرایط، نبود موج A می‌تواند شدت بیماری را پنهان کند یا تفسیر را دشوار کند. بنابراین پزشک باید از شاخص‌های جایگزین استفاده کند.

در نهایت، نبود موج A یک ویژگی طبیعی در AF است و نباید به‌عنوان نشانهٔ بیماری دیاستولیک تفسیر شود.

❓ آیا داپلر طیفی می‌تواند اختلال دیاستولیک را دقیق تشخیص دهد؟

داپلر طیفی یکی از ابزارهای اصلی در تشخیص اختلال دیاستولیک است، اما دقت آن به شرایط بیمار، ریتم قلب و کیفیت سیگنال بستگی دارد. در بیماران با ریتم سینوسی، داپلر میترال و جریان وریدهای ریوی اطلاعات بسیار ارزشمندی ارائه می‌دهند. نسبت E/A، Deceleration Time و موج A همه شاخص‌هایی هستند که می‌توانند مرحلهٔ اختلال دیاستولیک را مشخص کنند.

در بیماران با اختلال شل‌شدن بطن (Grade I)، موج A بزرگ‌تر و موج E کوچک‌تر است. در مرحلهٔ شبه‌طبیعی (Grade II)، موج E دوباره بزرگ می‌شود، اما این افزایش ناشی از فشار بالای دهلیز چپ است، نه شل‌شدن طبیعی. در مرحلهٔ محدودکننده (Grade III)، موج E بسیار بزرگ و موج A بسیار کوچک است و Deceleration Time کوتاه می‌شود.

در بیماران با AF، داپلر طیفی به‌تنهایی کافی نیست، زیرا موج A وجود ندارد. در این بیماران، شاخص‌هایی مثل E/e′، جریان وریدهای ریوی و اندازهٔ دهلیز چپ اهمیت بیشتری دارند. بنابراین داپلر طیفی باید همراه با Tissue Doppler و سایر شاخص‌ها استفاده شود.

در بیماران با بیماری‌های دریچه‌ای مثل MR یا MS، داپلر میترال ممکن است قابل اعتماد نباشد. در این شرایط، جریان وریدهای ریوی و Tissue Doppler اهمیت بیشتری دارند. بنابراین داپلر طیفی باید در کنار سایر روش‌ها استفاده شود.

در بیماران با تاکی‌کاردی، موج E و A ممکن است روی هم بیفتند و تفسیر دشوار شود. در این شرایط، کاهش ضربان قلب یا استفاده از شاخص‌های جایگزین ضروری است.

در نهایت، داپلر طیفی یک ابزار قدرتمند برای تشخیص اختلال دیاستولیک است، اما باید همراه با سایر شاخص‌ها استفاده شود تا دقت تشخیص افزایش یابد.

❓داپلر طیفی چگونه شدت تنگی آئورت را تعیین می‌کند؟

در تنگی آئورت، سرعت جریان خون از دریچه افزایش می‌یابد، زیرا دهانهٔ دریچه تنگ شده است. داپلر طیفی با استفاده از CW سرعت پیک و گرادیان میانگین را اندازه‌گیری می‌کند. سرعت پیک معمولاً در تنگی شدید بیش از ۴ متر بر ثانیه است. گرادیان میانگین نیز یکی از شاخص‌های اصلی شدت تنگی است و اگر بیش از ۴۰ میلی‌متر جیوه باشد، تنگی شدید محسوب می‌شود.

فرمول برنولی اصلاح‌شده (۴V²) برای محاسبهٔ گرادیان فشار استفاده می‌شود. این فرمول نشان می‌دهد که گرادیان فشار با مربع سرعت رابطه دارد. بنابراین کوچک‌ترین خطا در اندازه‌گیری سرعت می‌تواند خطای بزرگی در گرادیان ایجاد کند. به همین دلیل زاویهٔ داپلر اهمیت زیادی دارد.

در بیماران با برون‌ده پایین، سرعت ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد، حتی اگر تنگی شدید باشد. در این شرایط، باید از شاخص‌هایی مثل AVA (سطح دریچه) و روش Continuity Equation استفاده شود. این روش‌ها به VTI LVOT و VTI آئورت نیاز دارند و می‌توانند شدت واقعی تنگی را مشخص کنند.

در بیماران با HOCM، موج خنجری ممکن است با تنگی آئورت اشتباه گرفته شود. اما شکل موج کلید تشخیص است. در تنگی آئورت، موج مثلثی و متقارن است، اما در HOCM موج باریک و دیررس است.

در بیماران با دریچهٔ مصنوعی، سرعت‌ها ممکن است به‌طور طبیعی بالا باشند. بنابراین باید از جداول مخصوص دریچه‌های مصنوعی استفاده شود. داپلر طیفی در این بیماران نیز ابزار اصلی تشخیص انسداد پروتز است.

در نهایت، داپلر طیفی یکی از دقیق‌ترین روش‌ها برای ارزیابی تنگی آئورت است، اما تفسیر آن باید با توجه به برون‌ده قلبی، شکل موج و سایر شاخص‌ها انجام شود.

❓چرا سرعت جریان در تنگی‌ها افزایش می‌یابد؟

وقتی دهانهٔ یک دریچه تنگ می‌شود، خون باید از یک فضای کوچک‌تر عبور کند. طبق قانون بقا، اگر حجم جریان ثابت باشد، سرعت باید افزایش یابد تا خون بتواند از دهانهٔ تنگ عبور کند. این پدیده مشابه افزایش سرعت آب در یک لولهٔ باریک است. داپلر طیفی این افزایش سرعت را به‌صورت افزایش ارتفاع موج نمایش می‌دهد.

افزایش سرعت باعث افزایش گرادیان فشار نیز می‌شود. طبق فرمول برنولی، گرادیان فشار با مربع سرعت رابطه دارد. بنابراین اگر سرعت دو برابر شود، گرادیان چهار برابر می‌شود. این ویژگی باعث می‌شود داپلر طیفی ابزار بسیار حساسی برای تشخیص تنگی باشد.

در تنگی‌های شدید، سرعت ممکن است به ۴ تا ۶ متر بر ثانیه برسد. این سرعت‌ها فقط با CW قابل اندازه‌گیری هستند، زیرا PW محدودیت نایکوئیست دارد. بنابراین CW ابزار اصلی در ارزیابی تنگی‌هاست.

در برخی بیماران، سرعت ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد، حتی اگر تنگی شدید باشد. این حالت معمولاً در بیماران با برون‌ده پایین دیده می‌شود. در این شرایط، باید از روش Continuity Equation استفاده شود تا شدت واقعی تنگی مشخص شود.

در بیماران با تنگی خفیف، سرعت ممکن است فقط کمی افزایش یابد. در این موارد، گرادیان میانگین و سطح دریچه اهمیت بیشتری دارند. بنابراین تفسیر سرعت باید در کنار سایر شاخص‌ها انجام شود.

در نهایت، افزایش سرعت یک پدیدهٔ فیزیکی طبیعی در تنگی‌هاست و داپلر طیفی بهترین ابزار برای اندازه‌گیری آن است.

❓گرادیان فشار چگونه از سرعت محاسبه می‌شود؟

گرادیان فشار در داپلر طیفی بر اساس «فرمول برنولی اصلاح‌شده» محاسبه می‌شود که رابطه‌ای ساده اما بسیار قدرتمند دارد: ΔP = 4V². این فرمول نشان می‌دهد که فشار با مربع سرعت رابطه دارد، بنابراین کوچک‌ترین خطا در اندازه‌گیری سرعت می‌تواند خطای بزرگی در گرادیان ایجاد کند. این موضوع اهمیت زاویهٔ داپلر و کیفیت Envelope را دوچندان می‌کند. دستگاه ابتدا سرعت پیک یا سرعت‌های لحظه‌ای را از موج داپلر استخراج می‌کند و سپس با استفاده از این فرمول، گرادیان فشار را محاسبه می‌کند. در تنگی‌ها، گرادیان میانگین اهمیت بیشتری دارد، زیرا شدت بیماری را بهتر نشان می‌دهد.

در تنگی آئورت، گرادیان پیک و گرادیان میانگین هر دو برای تعیین شدت بیماری استفاده می‌شوند. گرادیان پیک معمولاً در تنگی شدید بیش از ۶۴ میلی‌متر جیوه است، اما گرادیان میانگین معیار اصلی است و اگر بیش از ۴۰ میلی‌متر جیوه باشد، تنگی شدید محسوب می‌شود. دستگاه برای محاسبهٔ گرادیان میانگین، سرعت‌های لحظه‌ای را در طول سیستول نمونه‌برداری می‌کند و میانگین‌گیری انجام می‌دهد.

در بیماران با برون‌ده پایین، سرعت ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد، حتی اگر تنگی شدید باشد. در این شرایط، گرادیان فشار نیز کمتر از مقدار واقعی ثبت می‌شود. بنابراین پزشک باید از روش‌های جایگزین مثل Continuity Equation استفاده کند تا شدت واقعی تنگی مشخص شود. این روش به VTI LVOT و VTI آئورت نیاز دارد و می‌تواند شدت واقعی تنگی را حتی در شرایط برون‌ده پایین مشخص کند.

در بیماران با HOCM، گرادیان فشار در LVOT ممکن است بسیار بالا باشد، اما این گرادیان ناشی از انسداد دینامیک است، نه تنگی ثابت. در این بیماران، شکل موج خنجری کلید تشخیص است. گرادیان در HOCM معمولاً در اواخر سیستول افزایش می‌یابد، در حالی‌که در تنگی آئورت، گرادیان در ابتدای سیستول بالا است.

در بیماران با دریچهٔ مصنوعی، گرادیان ممکن است به‌طور طبیعی بالا باشد. بنابراین باید از جداول مخصوص دریچه‌های مصنوعی استفاده شود. داپلر طیفی در این بیماران نیز ابزار اصلی تشخیص انسداد پروتز است. اگر گرادیان بیش از حد افزایش یابد، ممکن است نشانهٔ ترومبوز یا پانوس باشد.

در نهایت، گرادیان فشار یکی از مهم‌ترین شاخص‌های همودینامیک در اکو است و دقت آن به کیفیت موج، زاویهٔ داپلر و مهارت اپراتور بستگی دارد.

❓چرا CW برای ارزیابی تنگی‌ها و دریچه‌های مصنوعی ضروری است؟

CW داپلر تنها روشی است که می‌تواند سرعت‌های بسیار بالا را بدون محدودیت ثبت کند. در تنگی‌ها، سرعت جریان ممکن است به ۴ تا ۶ متر بر ثانیه برسد، که PW قادر به ثبت آن نیست. PW محدودیت نایکوئیست دارد و اگر سرعت از حد مشخصی بیشتر شود، آلیاسینگ رخ می‌دهد و موج به‌صورت ناقص یا معکوس دیده می‌شود. بنابراین برای ارزیابی دقیق تنگی‌ها، CW ابزار اصلی است.

در دریچه‌های مصنوعی، سرعت‌ها به‌طور طبیعی بالاتر از دریچه‌های طبیعی هستند. این افزایش سرعت به‌دلیل طراحی پروتز و جریان‌های اطراف آن است. PW نمی‌تواند این سرعت‌ها را ثبت کند، اما CW می‌تواند سرعت‌های بالا را بدون اعوجاج نمایش دهد. بنابراین CW برای ارزیابی عملکرد دریچه‌های مصنوعی ضروری است.

CW همچنین برای محاسبهٔ گرادیان میانگین اهمیت دارد. گرادیان میانگین یکی از شاخص‌های اصلی شدت تنگی است و باید از موج کامل محاسبه شود. PW نمی‌تواند موج کامل را ثبت کند، زیرا سرعت‌های بالا را از دست می‌دهد. بنابراین CW تنها روش قابل اعتماد برای محاسبهٔ گرادیان میانگین است.

در بیماران با HOCM، CW می‌تواند انسداد دینامیک را تشخیص دهد. موج خنجری که در HOCM دیده می‌شود فقط با CW قابل ثبت است، زیرا سرعت‌های بالا در اواخر سیستول رخ می‌دهند. PW نمی‌تواند این سرعت‌ها را ثبت کند و ممکن است شدت انسداد کمتر از مقدار واقعی دیده شود.

در بیماران با MR یا TR شدید، CW می‌تواند سرعت‌های برگشتی را ثبت کند و شدت نارسایی را مشخص کند. PW در این شرایط قابل اعتماد نیست، زیرا سرعت‌های برگشتی بسیار بالا هستند. بنابراین CW ابزار اصلی در ارزیابی نارسایی‌های شدید است.

در نهایت، CW یک ابزار ضروری در ارزیابی تنگی‌ها، نارسایی‌ها و دریچه‌های مصنوعی است و بدون آن، بسیاری از بیماری‌ها قابل تشخیص دقیق نیستند.

❓چرا CW برای ثبت سرعت‌های بسیار بالا دچار اعوجاج نمی‌شود؟

CW داپلر از دو کریستال مجزا استفاده می‌کند: یکی همیشه در حال ارسال موج است و دیگری همیشه در حال دریافت. این ساختار باعث می‌شود CW بتواند هر تغییری در فرکانس بازتاب‌شده را بدون محدودیت نرخ نمونه‌برداری ثبت کند. برخلاف PW که باید پالس ارسال کند و منتظر بازگشت آن بماند، CW هیچ چرخهٔ ارسال–دریافتی ندارد و بنابراین محدودیت نایکوئیست برایش مطرح نیست.

این ویژگی باعث می‌شود CW بتواند سرعت‌های بسیار بالا را بدون آلیاسینگ ثبت کند. در PW، اگر سرعت از حد نایکوئیست بیشتر شود، موج معکوس می‌شود و اعوجاج ایجاد می‌شود. اما در CW، چون نمونه‌برداری پیوسته است، هیچ محدودیتی وجود ندارد و سرعت‌های بالا به‌صورت طبیعی ثبت می‌شوند.

CW همچنین از فیلترهای دیجیتال استفاده می‌کند تا نویزهای کم‌سرعت حذف شوند و فقط سرعت‌های بالا باقی بمانند. این فیلترها باعث می‌شوند موج CW واضح‌تر و قابل تفسیرتر باشد. در جریان‌های شدید مثل MR یا AS، این ویژگی اهمیت زیادی دارد.

در برخی بیماران، CW ممکن است جریان‌های ناخواسته را نیز ثبت کند، اما این موضوع به‌دلیل ماهیت CW است، نه اعوجاج. CW کل مسیر پرتو را نمونه‌برداری می‌کند و اگر پرتو از چند جریان عبور کند، سرعت‌های مختلف وارد طیف می‌شوند. این حالت با تغییر زاویهٔ پروب قابل اصلاح است.

در نهایت، CW یک ابزار قدرتمند برای ثبت سرعت‌های بالا است و اعوجاجی که در PW دیده می‌شود در CW وجود ندارد.

❓داپلر طیفی چگونه فشار ریوی را تخمین می‌زند؟

فشار ریوی معمولاً با استفاده از سرعت جت نارسایی تریکوسپید (TR Jet) تخمین زده می‌شود. داپلر طیفی با استفاده از CW سرعت پیک TR را اندازه‌گیری می‌کند و سپس با استفاده از فرمول برنولی اصلاح‌شده (۴V²)، گرادیان بین بطن راست و دهلیز راست را محاسبه می‌کند. اگر فشار دهلیز راست نیز تخمین زده شود، می‌توان فشار سیستولیک شریان ریوی (RVSP) را محاسبه کرد.

در بیماران با TR مناسب، این روش بسیار دقیق است. اما اگر TR ضعیف باشد یا Envelope ناقص باشد، فشار ریوی ممکن است کمتر از مقدار واقعی ثبت شود. بنابراین کیفیت موج TR اهمیت زیادی دارد. اپراتور باید زاویهٔ داپلر را اصلاح کند تا سرعت واقعی ثبت شود.

در برخی بیماران، TR Jet ممکن است دیده نشود. در این شرایط، باید از شاخص‌های جایگزین مثل Acceleration Time در RVOT یا شیب دکلسراسیون PR استفاده شود. این شاخص‌ها می‌توانند فشار ریوی را به‌طور غیرمستقیم تخمین بزنند.

در بیماران با COPD یا بیماری‌های ریوی، TR ممکن است ضعیف باشد و تفسیر دشوار شود. در این بیماران، استفاده از نماهای جایگزین یا افزایش Gain می‌تواند کمک کند. اگر TR همچنان دیده نشود، باید از شاخص‌های دیگر استفاده شود.

در بیماران با نارسایی شدید تریکوسپید، سرعت TR ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد، زیرا فشار دهلیز راست بالا است و اختلاف فشار کاهش یافته است. در این شرایط، RVSP ممکن است کمتر از مقدار واقعی ثبت شود. بنابراین تفسیر باید با احتیاط انجام شود.

در نهایت، داپلر طیفی یکی از دقیق‌ترین روش‌ها برای تخمین فشار ریوی است، اما دقت آن به کیفیت TR و شرایط همودینامیک بستگی دارد.

❓TR Jet چیست و چرا برای RVSP استفاده می‌شود؟

TR Jet جریان برگشتی خون از بطن راست به دهلیز راست در نارسایی تریکوسپید است. این جریان معمولاً سرعت بالایی دارد و به‌صورت یک موج CW در زیر Baseline دیده می‌شود. سرعت پیک این موج نشان‌دهندهٔ اختلاف فشار بین بطن راست و دهلیز راست در سیستول است. با استفاده از فرمول برنولی اصلاح‌شده (۴V²)، می‌توان این اختلاف فشار را محاسبه کرد.

اگر فشار دهلیز راست نیز تخمین زده شود، می‌توان فشار سیستولیک شریان ریوی (RVSP) را محاسبه کرد. این روش یکی از دقیق‌ترین و رایج‌ترین روش‌ها برای تخمین فشار ریوی است. TR Jet معمولاً در اکثر بیماران دیده می‌شود و به‌راحتی قابل اندازه‌گیری است.

در بیماران با TR شدید، سرعت TR ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد، زیرا فشار دهلیز راست بالا است و اختلاف فشار کاهش یافته است. در این شرایط، RVSP ممکن است کمتر از مقدار واقعی ثبت شود. بنابراین تفسیر باید با احتیاط انجام شود.

در بیماران با COPD یا بیماری‌های ریوی، TR ممکن است ضعیف باشد و Envelope ناقص باشد. در این شرایط، اپراتور باید زاویهٔ داپلر را اصلاح کند یا از نماهای جایگزین استفاده کند. اگر TR همچنان دیده نشود، باید از شاخص‌های جایگزین مثل PAT یا PR استفاده شود.

در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، TR ممکن است نامنظم باشد. در این شرایط، باید چندین ضربان نمونه‌برداری شود و میانگین‌گیری انجام شود. این کار دقت RVSP را افزایش می‌دهد.

در نهایت، TR Jet یک ابزار کلیدی در ارزیابی فشار ریوی است و داپلر طیفی بهترین روش برای اندازه‌گیری آن است.

❓چرا گاهی TR Jet قابل اعتماد نیست؟

TR Jet زمانی قابل اعتماد است که جریان برگشتی تریکوسپید یک جت باریک، متمرکز و با Envelope کامل باشد. اما در بسیاری از بیماران، TR ممکن است ضعیف، پهن یا چندجهتی باشد و دستگاه نتواند سرعت واقعی را ثبت کند. یکی از دلایل اصلی این مشکل، زاویهٔ نامناسب داپلر است. اگر پرتو فراصوت با جت TR هم‌راستا نباشد، سرعت کمتر از مقدار واقعی ثبت می‌شود و RVSP کمتر از مقدار واقعی تخمین زده می‌شود. این موضوع در بیماران با COPD یا قفسهٔ سینهٔ بشکه‌ای بسیار شایع است.

در نارسایی شدید تریکوسپید، دهلیز راست فشار بالایی دارد و اختلاف فشار بین بطن راست و دهلیز راست کاهش می‌یابد. این کاهش اختلاف فشار باعث می‌شود سرعت TR کمتر از مقدار واقعی باشد، حتی اگر فشار ریوی بسیار بالا باشد. بنابراین در TR شدید، سرعت TR ممکن است گمراه‌کننده باشد و RVSP کمتر از مقدار واقعی ثبت شود. این حالت یکی از محدودیت‌های مهم TR Jet است.

در برخی بیماران، TR ممکن است بسیار ضعیف باشد و Envelope ناقص دیده شود. این حالت معمولاً به‌دلیل سیگنال ضعیف یا زاویهٔ نامناسب است. در این شرایط، اپراتور باید از نماهای جایگزین مثل RV Inflow یا Subcostal استفاده کند. اگر TR همچنان دیده نشود، باید از شاخص‌های جایگزین مثل PAT یا PR استفاده شود.

در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، TR ممکن است نامنظم باشد و سرعت از ضربانی به ضربان دیگر تغییر کند. در این شرایط، باید چندین ضربان نمونه‌برداری شود و میانگین‌گیری انجام شود. این کار دقت RVSP را افزایش می‌دهد. اگر فقط یک ضربان انتخاب شود، احتمال خطا زیاد است.

در بیماران با دریچهٔ مصنوعی تریکوسپید، TR ممکن است به‌طور طبیعی وجود داشته باشد و سرعت آن قابل اعتماد نباشد. در این بیماران، باید از شاخص‌های دیگر استفاده شود. همچنین در بیماران با فشار خون ریوی بسیار شدید، TR ممکن است «پهن» و با Envelope نامنظم دیده شود، که تفسیر آن را دشوار می‌کند.

در نهایت، TR Jet یک ابزار بسیار ارزشمند است، اما محدودیت‌های مهمی دارد و باید با احتیاط تفسیر شود.

❓Acceleration Time در شریان ریوی چه معنایی دارد؟

Acceleration Time (AT) مدت زمانی است که جریان RVOT از شروع سیستول تا رسیدن به سرعت پیک نیاز دارد. این شاخص یکی از ابزارهای مهم در ارزیابی فشار خون ریوی است. در حالت طبیعی، AT معمولاً بیش از ۱۰۰ میلی‌ثانیه است، زیرا بطن راست فشار کمی تولید می‌کند و جریان به‌تدریج افزایش می‌یابد. اما در فشار خون ریوی، فشار شریان ریوی بالا است و بطن راست باید سریع‌تر فشار تولید کند، بنابراین AT کوتاه می‌شود.

AT کوتاه یکی از شاخص‌های مهم فشار خون ریوی است، به‌ویژه زمانی که TR Jet قابل اعتماد نیست. اگر AT کمتر از ۸۰ میلی‌ثانیه باشد، معمولاً نشانهٔ فشار خون ریوی متوسط تا شدید است. اگر AT کمتر از ۶۰ میلی‌ثانیه باشد، فشار خون ریوی شدید مطرح می‌شود. این شاخص به‌ویژه در بیماران با COPD یا بیماران بدون TR مناسب بسیار ارزشمند است.

در بیماران با انسداد RVOT، AT ممکن است کوتاه شود، اما شکل موج نیز تغییر می‌کند و ممکن است notch در ابتدای موج دیده شود. بنابراین تفسیر AT باید همراه با شکل موج انجام شود. اگر موج RVOT notch داشته باشد، احتمال انسداد مطرح است، نه فشار خون ریوی.

در بیماران با نارسایی شدید بطن راست، AT ممکن است طولانی‌تر از مقدار واقعی باشد، زیرا بطن راست قادر به تولید فشار کافی نیست. بنابراین AT باید همراه با سایر شاخص‌ها مثل TAPSE و اندازهٔ بطن راست تفسیر شود.

در بیماران با تاکی‌کاردی، AT ممکن است کوتاه‌تر دیده شود، زیرا زمان سیستول کاهش یافته است. بنابراین در بیماران با ضربان قلب بالا، AT باید با احتیاط تفسیر شود. در این شرایط، استفاده از شاخص‌های دیگر مثل PR Deceleration مفیدتر است.

در نهایت، AT یک شاخص ساده اما بسیار ارزشمند در ارزیابی فشار خون ریوی است، اما باید همراه با شکل موج و سایر شاخص‌ها تفسیر شود.

❓چرا موج PR در فشار ریوی شدید سریع به خط پایه می‌رسد؟

در نارسایی ریوی، خون در دیاستول از شریان ریوی به بطن راست بازمی‌گردد. سرعت این جریان در ابتدای دیاستول بالا است و سپس با افزایش فشار بطن راست کاهش می‌یابد. در فشار خون ریوی شدید، فشار دیاستولیک شریان ریوی بسیار بالا است و بطن راست نیز فشار بالایی دارد. این اختلاف فشار کم باعث می‌شود جریان برگشتی به‌سرعت کاهش یابد و موج PR سریع‌تر به خط پایه برسد.

این پدیده یکی از شاخص‌های مهم فشار خون ریوی شدید است. اگر موج PR در کمتر از ۱۰۰ میلی‌ثانیه به خط پایه برسد، معمولاً نشانهٔ فشار خون ریوی شدید است. این شاخص به‌ویژه زمانی مفید است که TR Jet قابل اعتماد نیست یا دیده نمی‌شود. بنابراین PR Deceleration یک ابزار مکمل ارزشمند است.

در بیماران با نارسایی ریوی شدید اما بدون فشار خون ریوی، موج PR ممکن است پهن و با شیب ملایم باشد. این حالت نشان می‌دهد که نارسایی شدید است، اما فشار ریوی بالا نیست. بنابراین تفسیر PR باید همراه با سایر شاخص‌ها انجام شود. اگر فقط به شیب PR توجه شود، ممکن است شدت فشار ریوی اشتباه تخمین زده شود.

در بیماران با نارسایی شدید بطن راست، موج PR ممکن است نامنظم یا کم‌ارتفاع باشد. در این شرایط، تفسیر PR دشوار است و باید از شاخص‌های دیگر استفاده شود. همچنین در بیماران با COPD، موج PR ممکن است تحت تأثیر تغییرات فشار داخل قفسهٔ سینه قرار گیرد.

در برخی بیماران، موج PR ممکن است ناقص باشد یا Envelope کامل دیده نشود. این حالت معمولاً به‌دلیل زاویهٔ نامناسب یا سیگنال ضعیف است. در این موارد، استفاده از نماهای جایگزین یا افزایش Gain می‌تواند کمک کند. اگر PR همچنان ناقص باشد، باید از شاخص‌های دیگر استفاده شود.

در نهایت، موج PR یک ابزار ارزشمند در ارزیابی فشار ریوی است، اما باید همراه با TR Jet، AT و سایر شاخص‌ها تفسیر شود.

❓چرا سرعت‌ها کمتر از مقدار واقعی ثبت می‌شوند؟

سرعت‌های داپلر فقط مؤلفهٔ موازی با پرتو فراصوت را اندازه‌گیری می‌کنند. اگر پرتو با جریان زاویه داشته باشد، سرعت اندازه‌گیری‌شده کمتر از مقدار واقعی خواهد بود. این پدیده یکی از مهم‌ترین منابع خطا در داپلر طیفی است. هرچه زاویه بزرگ‌تر باشد، خطا بیشتر می‌شود. اگر زاویه به ۶۰ درجه برسد، سرعت واقعی نصف مقدار واقعی ثبت می‌شود. این خطا می‌تواند گرادیان فشار را به‌شدت کم‌برآورد کند.

در بیماران با پنجرهٔ صوتی ضعیف، اپراتور ممکن است نتواند پرتو را در امتداد جریان قرار دهد. این حالت در بیماران چاق، COPD یا بیماران با قفسهٔ سینهٔ بشکه‌ای شایع است. در این شرایط، استفاده از نماهای جایگزین یا تغییر موقعیت بیمار می‌تواند کمک کند. اگر زاویه اصلاح نشود، سرعت‌ها کمتر از مقدار واقعی ثبت می‌شوند.

در جریان‌های پیچیده مثل MR Jet، جریان ممکن است چندجهتی باشد و پرتو نتواند با همهٔ بخش‌های جریان هم‌راستا شود. در این شرایط، سرعت پیک ممکن است کمتر از مقدار واقعی ثبت شود. بنابراین تفسیر MR باید همراه با سایر شاخص‌ها مثل اندازهٔ دهلیز چپ و جریان وریدهای ریوی انجام شود.

در بیماران با تنگی آئورت، زاویهٔ نامناسب می‌تواند شدت بیماری را کمتر از مقدار واقعی نشان دهد. اگر سرعت پیک کمتر از مقدار واقعی ثبت شود، گرادیان فشار نیز کمتر از مقدار واقعی خواهد بود. بنابراین اپراتور باید با دقت زاویه را اصلاح کند.

در برخی بیماران، سرعت ممکن است به‌دلیل Gain کم کمتر از مقدار واقعی دیده شود. اگر Gain کم باشد، Envelope ناقص دیده می‌شود و سرعت پیک ممکن است محو شود. بنابراین تنظیم Gain اهمیت زیادی دارد.

در نهایت، سرعت کمتر از مقدار واقعی معمولاً ناشی از زاویهٔ نامناسب، Gain کم یا سیگنال ضعیف است.

❓ چرا Envelope ناقص می‌شود و چگونه باید اصلاح شود؟

Envelope زمانی ناقص دیده می‌شود که دستگاه نتواند سرعت غالب جریان را در تمام لحظات ضربان به‌درستی ثبت کند. یکی از دلایل اصلی این مشکل، Gain کم است. اگر Gain پایین باشد، بخش‌های کم‌نور موج حذف می‌شوند و Envelope به‌صورت بریده یا ناقص دیده می‌شود. در این حالت، افزایش تدریجی Gain تا زمانی که موج کامل شود، اولین قدم اصلاح است. البته نباید Gain بیش از حد افزایش یابد، زیرا باعث Spectral Broadening کاذب می‌شود. دلیل دیگر ناقص شدن Envelope زاویهٔ نامناسب داپلر است. اگر پرتو با جریان هم‌راستا نباشد، سرعت واقعی ثبت نمی‌شود و بخش‌هایی از موج ممکن است محو شوند. اصلاح زاویه با تغییر نما یا چرخش پروب معمولاً این مشکل را برطرف می‌کند.

در جریان‌های پرسرعت، PW ممکن است نتواند سرعت‌های بالا را ثبت کند و Envelope ناقص دیده شود. این حالت معمولاً نشانهٔ آلیاسینگ است و تنها راه اصلاح آن استفاده از CW است. اگر اپراتور همچنان از PW استفاده کند، Envelope هرگز کامل نخواهد شد. در جریان‌های عمیق، عمق زیاد باعث کاهش PRF می‌شود و Envelope ممکن است ناقص دیده شود. کاهش عمق یا استفاده از نماهای نزدیک‌تر می‌تواند این مشکل را حل کند.

در بیماران با پنجرهٔ صوتی ضعیف، سیگنال ممکن است به‌طور کلی کم‌کیفیت باشد و Envelope ناقص دیده شود. در این شرایط، اعمال فشار مناسب روی پروب، تغییر وضعیت بیمار یا استفاده از نماهای جایگزین مثل Subcostal می‌تواند کیفیت سیگنال را بهبود دهد. در بیماران با COPD، این مشکل بسیار شایع است. در جریان‌های توربولنت، Envelope ممکن است به‌طور طبیعی نامنظم باشد، اما ناقص نیست؛ بلکه سرعت‌های مختلف همزمان وجود دارند. در این موارد، باید بین توربولانس واقعی و نقص سیگنال تمایز قائل شد.

در نهایت، Envelope ناقص معمولاً نشانهٔ یک مشکل تکنیکی است، نه یک پدیدهٔ فیزیولوژیک. اصلاح Gain، زاویه، عمق و انتخاب روش مناسب (PW یا CW) تقریباً همیشه مشکل را برطرف می‌کند.

❓چرا PW نمی‌تواند سرعت‌های بالا را ثبت کند؟

PW داپلر بر اساس ارسال پالس و انتظار برای بازگشت آن عمل می‌کند. این چرخهٔ ارسال–دریافت زمان‌بر است و نرخ نمونه‌برداری را محدود می‌کند. حد نایکوئیست نصف نرخ نمونه‌برداری است و تعیین می‌کند دستگاه تا چه سرعتی را می‌تواند بدون آلیاسینگ ثبت کند. وقتی سرعت جریان از این حد بیشتر شود، دستگاه نمی‌تواند فرکانس بازتاب‌شده را به‌درستی نمونه‌برداری کند و موج به‌صورت معکوس یا بریده دیده می‌شود. این پدیده همان آلیاسینگ است و یکی از محدودیت‌های PW است.

در جریان‌های پرسرعت مثل تنگی آئورت، سرعت ممکن است به ۴ تا ۶ متر بر ثانیه برسد. PW نمی‌تواند این سرعت‌ها را ثبت کند، زیرا حد نایکوئیست معمولاً بین ۱ تا ۲ متر بر ثانیه است. حتی اگر Scale افزایش یابد یا Baseline جابه‌جا شود، PW همچنان قادر به ثبت سرعت‌های بالا نیست. تنها راه صحیح استفاده از CW است، زیرا CW محدودیت نایکوئیست ندارد.

عمق نمونه‌برداری نیز بر توانایی PW اثر می‌گذارد. هرچه عمق بیشتر باشد، زمان بازگشت طولانی‌تر است و نرخ نمونه‌برداری کمتر می‌شود. بنابراین حد نایکوئیست کاهش می‌یابد و احتمال آلیاسینگ افزایش می‌یابد. این موضوع در جریان‌های RVOT یا جریان‌های وریدی اهمیت زیادی دارد. در این موارد، کاهش عمق یا استفاده از نماهای نزدیک‌تر می‌تواند کمک کند.

در بیماران با تاکی‌کاردی، زمان دیاستول کوتاه‌تر است و دستگاه فرصت کمتری برای نمونه‌برداری دارد. این حالت نیز احتمال آلیاسینگ را افزایش می‌دهد. بنابراین در بیماران با ضربان قلب بالا، PW ممکن است کمتر قابل اعتماد باشد. در جریان‌های پیچیده مثل MR Jet، سرعت‌های بالا و چندجهتی وجود دارند و PW نمی‌تواند آن‌ها را ثبت کند.

در نهایت، PW یک ابزار عالی برای جریان‌های کم‌سرعت و متوسط است، اما برای جریان‌های پرسرعت مناسب نیست.

❓ چرا CW نیاز به هم‌راستایی دقیق با جریان دارد؟

CW داپلر کل مسیر پرتو را نمونه‌برداری می‌کند و سرعت‌های بسیار بالا را بدون محدودیت ثبت می‌کند. اما CW فقط مؤلفهٔ موازی با پرتو را اندازه‌گیری می‌کند. اگر پرتو با جریان زاویه داشته باشد، سرعت اندازه‌گیری‌شده کمتر از مقدار واقعی خواهد بود. این خطا در CW اهمیت بیشتری دارد، زیرا CW برای جریان‌های پرسرعت استفاده می‌شود و کوچک‌ترین خطا در سرعت می‌تواند خطای بزرگی در گرادیان فشار ایجاد کند.

در تنگی آئورت، اگر زاویهٔ داپلر حتی ۲۰ درجه خطا داشته باشد، سرعت ممکن است ۱۰ تا ۲۰ درصد کمتر از مقدار واقعی ثبت شود. این خطا در گرادیان فشار می‌تواند به ۳۰ تا ۴۰ درصد برسد، زیرا گرادیان با مربع سرعت رابطه دارد. بنابراین هم‌راستایی دقیق پرتو با جریان یکی از مهم‌ترین مهارت‌های عملی در CW است.

در جریان‌های برگشتی مثل MR یا TR، جت ممکن است چندجهتی باشد و یافتن مسیر دقیق آن دشوار باشد. در این شرایط، اپراتور باید با تغییر نما، چرخش پروب یا استفاده از نماهای جایگزین، بهترین زاویه را پیدا کند. اگر زاویه اصلاح نشود، شدت نارسایی کمتر از مقدار واقعی ثبت می‌شود.

در بیماران با پنجرهٔ صوتی ضعیف، هم‌راستایی دشوارتر است. در این بیماران، استفاده از نماهای Subcostal یا Suprasternal می‌تواند کمک کند. در بیماران با COPD، این مشکل بسیار شایع است و اپراتور باید صبور و دقیق باشد.

در نهایت، CW یک ابزار قدرتمند است، اما دقت آن به هم‌راستایی پرتو با جریان بستگی دارد.

❓چرا داپلر طیفی برای تشخیص اختلال دیاستولیک ضروری است؟

اختلال دیاستولیک یک مشکل پیچیده است که شامل کاهش شل‌شدن بطن، افزایش سفتی بطن و افزایش فشار دهلیز چپ است. داپلر طیفی یکی از معدود ابزارهایی است که می‌تواند این تغییرات را به‌طور غیرمستقیم اما دقیق اندازه‌گیری کند. موج‌های E و A، نسبت E/A، Deceleration Time و جریان وریدهای ریوی همگی اطلاعات ارزشمندی دربارهٔ دیاستول ارائه می‌دهند.

در مرحلهٔ اول اختلال دیاستولیک (Impaired Relaxation)، موج A بزرگ‌تر و موج E کوچک‌تر است. در مرحلهٔ شبه‌طبیعی (Pseudonormal)، موج E دوباره بزرگ می‌شود، اما این افزایش ناشی از فشار بالای دهلیز چپ است. در مرحلهٔ محدودکننده (Restrictive)، موج E بسیار بزرگ و موج A بسیار کوچک است و Deceleration Time کوتاه می‌شود. داپلر طیفی می‌تواند این الگوها را به‌وضوح نشان دهد.

در بیماران با HFpEF، داپلر طیفی یکی از ابزارهای اصلی تشخیص است. این بیماران ممکن است EF طبیعی داشته باشند، اما فشارهای پرشدگی بالا است. داپلر می‌تواند این فشارها را از طریق E/e′ و جریان وریدهای ریوی تخمین بزند. بدون داپلر، تشخیص HFpEF بسیار دشوار است.

در بیماران با آریتمی، داپلر طیفی همچنان مفید است، اما باید از شاخص‌های جایگزین استفاده شود. در AF، موج A وجود ندارد، اما E/e′ و جریان وریدهای ریوی همچنان قابل استفاده هستند. بنابراین داپلر طیفی حتی در شرایط پیچیده نیز اطلاعات ارزشمندی ارائه می‌دهد.

در بیماران با بیماری‌های دریچه‌ای، داپلر طیفی می‌تواند شدت اختلال دیاستولیک را مشخص کند. برای مثال، در MR شدید، موج S و D و جریان وریدهای ریوی تغییرات مشخصی دارند. این تغییرات می‌توانند شدت بیماری را نشان دهند.

در نهایت، داپلر طیفی یک ابزار ضروری در تشخیص اختلال دیاستولیک است و بدون آن، بسیاری از الگوهای دیاستولیک قابل تشخیص نیستند.

❓چرا نسبت E/A ممکن است شبه‌طبیعی شود؟

نسبت E/A یکی از شاخص‌های اصلی ارزیابی دیاستولیک است، اما در برخی بیماران ممکن است «شبه‌طبیعی» شود. این حالت زمانی رخ می‌دهد که بطن سفت است و شل‌شدن آن کاهش یافته است، اما فشار دهلیز چپ افزایش یافته و موج E را بزرگ‌تر کرده است. در این شرایط، موج E بزرگ‌تر از موج A می‌شود، اما این افزایش نشانهٔ عملکرد طبیعی نیست؛ بلکه نشانهٔ فشار بالای دهلیز چپ است.

در مرحلهٔ دوم اختلال دیاستولیک (Pseudonormal)، نسبت E/A ممکن است بین ۱ تا ۲ باشد، که ظاهراً طبیعی است. اما سایر شاخص‌ها مثل E/e′، جریان وریدهای ریوی و اندازهٔ دهلیز چپ نشان می‌دهند که فشارهای پرشدگی بالا است. بنابراین نسبت E/A به‌تنهایی قابل اعتماد نیست و باید همراه با سایر شاخص‌ها تفسیر شود.

در بیماران مسن، نسبت E/A ممکن است به‌طور طبیعی کاهش یابد، زیرا بطن سفت‌تر می‌شود. اگر این بیماران دچار افزایش فشار دهلیز چپ شوند، موج E دوباره بزرگ می‌شود و نسبت E/A ممکن است طبیعی به‌نظر برسد. این حالت یکی از چالش‌های مهم در تفسیر دیاستولیک است.

در بیماران با MR شدید، موج E ممکن است بسیار بزرگ شود، زیرا فشار دهلیز چپ بالا است. در این شرایط، نسبت E/A ممکن است طبیعی یا حتی بالا باشد، اما این حالت نشانهٔ اختلال دیاستولیک است، نه عملکرد طبیعی. بنابراین MR باید همیشه در تفسیر دیاستولیک در نظر گرفته شود.

در بیماران با تاکی‌کاردی، موج E و A ممکن است روی هم بیفتند و نسبت E/A ممکن است اشتباه ثبت شود. در این شرایط، کاهش ضربان قلب یا استفاده از شاخص‌های جایگزین ضروری است.

در نهایت، نسبت E/A یک شاخص مفید است، اما به‌تنهایی کافی نیست و باید همراه با سایر شاخص‌ها تفسیر شود.

❓داپلر طیفی چگونه بین فیزیولوژی محدودکننده (Restrictive) و انقباضی (Constrictive) تمایز می‌دهد؟

فیزیولوژی محدودکننده و انقباضی هر دو باعث افزایش فشارهای پرشدگی و الگوی دیاستولیک غیرطبیعی می‌شوند، اما مکانیسم آن‌ها متفاوت است و داپلر طیفی می‌تواند این تفاوت‌ها را آشکار کند. در فیزیولوژی محدودکننده، بطن سفت است و شل‌شدن آن کاهش یافته است، بنابراین موج E بسیار بزرگ و موج A کوچک می‌شود و Deceleration Time کوتاه می‌شود. این الگو معمولاً ثابت است و با تغییرات تنفسی تغییر نمی‌کند. در مقابل، در فیزیولوژی انقباضی، مشکل اصلی در پردهٔ پریکارد است و نه خود بطن، بنابراین جریان‌ها به‌شدت تحت تأثیر تنفس قرار می‌گیرند.

در انقباض پریکارد، تغییرات تنفسی باعث تغییرات شدید در جریان میترال و تریکوسپید می‌شود. در دم، جریان تریکوسپید افزایش می‌یابد و جریان میترال کاهش می‌یابد. در بازدم، این روند برعکس می‌شود. این تغییرات بیش از ۲۵ درصد هستند و یکی از شاخص‌های کلیدی تمایز انقباض پریکارد از فیزیولوژی محدودکننده محسوب می‌شوند. داپلر طیفی این تغییرات را به‌وضوح نشان می‌دهد.

در فیزیولوژی محدودکننده، جریان وریدهای ریوی معمولاً الگوی S کوچک و D بزرگ دارد و AR duration طولانی می‌شود. این الگو نشان‌دهندهٔ افزایش فشار دهلیز چپ است. در انقباض پریکارد، جریان وریدهای ریوی نیز تحت تأثیر تنفس قرار می‌گیرد، اما الگوی آن معمولاً کمتر محدودکننده است و تغییرات تنفسی نقش بیشتری دارند.

در داپلر تریکوسپید، در انقباض پریکارد، تغییرات تنفسی بسیار واضح هستند و موج E تریکوسپید در دم افزایش می‌یابد. در فیزیولوژی محدودکننده، این تغییرات کمتر دیده می‌شوند. بنابراین مقایسهٔ جریان میترال و تریکوسپید در تنفس یکی از ابزارهای کلیدی تشخیص است.

در Tissue Doppler، سرعت e′ در انقباض پریکارد معمولاً طبیعی یا نزدیک به طبیعی است، زیرا شل‌شدن بطن طبیعی است و مشکل در پریکارد است. اما در فیزیولوژی محدودکننده، e′ کاهش می‌یابد، زیرا شل‌شدن بطن مختل شده است. این تفاوت یکی از مهم‌ترین ابزارهای افتراق است.

در نهایت، داپلر طیفی همراه با Tissue Doppler و جریان وریدهای ریوی می‌تواند با دقت بسیار بالا بین فیزیولوژی محدودکننده و انقباضی تمایز ایجاد کند.

❓ چرا LVOT VTI شاخص مهمی برای پاسخ‌دهی به مایع (Fluid Responsiveness) است؟

LVOT VTI نشان‌دهندهٔ حجم خون عبوری از مسیر خروجی بطن چپ در طول یک ضربان است. اگر VTI افزایش یابد، یعنی Stroke Volume افزایش یافته است. در بیماران شوک یا نارسایی حاد، یکی از مهم‌ترین سؤالات این است که آیا بیمار با دریافت مایع بهبود می‌یابد یا خیر. اگر VTI پس از یک چالش مایع (مثلاً ۲۵۰–۵۰۰ میلی‌لیتر کریستالوئید) افزایش یابد، بیمار «Fluid Responsive» است و دریافت مایع می‌تواند برون‌ده قلبی را افزایش دهد.

VTI نسبت به فشار خون یا ضربان قلب شاخص بسیار قابل اعتماد‌تری است، زیرا مستقیماً حجم ضربه‌ای را نشان می‌دهد. فشار خون ممکن است به‌دلیل تنگی عروق یا داروهای وازوپرسور طبیعی به‌نظر برسد، اما VTI نشان می‌دهد آیا قلب واقعاً خون بیشتری پمپ می‌کند یا خیر. این ویژگی باعث شده VTI یکی از ابزارهای اصلی در بخش‌های مراقبت ویژه باشد.

در بیماران با آریتمی، VTI همچنان قابل استفاده است، اما باید از چندین ضربان میانگین‌گیری شود. در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، انتخاب ضربان‌هایی با طول دیاستول مشابه اهمیت زیادی دارد. اگر VTI در چند ضربان متوالی افزایش یابد، پاسخ‌دهی به مایع تأیید می‌شود.

در بیماران با نارسایی شدید بطن چپ، VTI ممکن است افزایش نیابد، حتی اگر بیمار کم‌حجم باشد. در این شرایط، مشکل اصلی کاهش انقباض‌پذیری است، نه کمبود حجم. بنابراین VTI می‌تواند به پزشک کمک کند بین کم‌حجمی و نارسایی پمپ تمایز قائل شود.

در بیماران با تنگی آئورت، VTI ممکن است به‌طور طبیعی بالا باشد، اما این افزایش ناشی از تنگی است، نه افزایش برون‌ده. بنابراین در این بیماران، VTI باید با احتیاط تفسیر شود. در بیماران با MR شدید، VTI ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد، زیرا بخشی از خون به دهلیز برگشت می‌کند.

در نهایت، VTI یک شاخص ساده، غیرتهاجمی و بسیار دقیق برای ارزیابی پاسخ‌دهی به مایع است و در تصمیم‌گیری درمانی نقش حیاتی دارد.

❓ کدام شاخص‌های داپلر طیفی در HFpEF بیشترین دقت را دارند؟

HFpEF یا نارسایی قلبی با EF حفظ‌شده یکی از چالش‌برانگیزترین بیماری‌هاست، زیرا EF طبیعی است اما فشارهای پرشدگی بالا هستند. داپلر طیفی یکی از ابزارهای اصلی تشخیص HFpEF است و چند شاخص کلیدی دارد. مهم‌ترین شاخص E/e′ است که تخمین‌زنندهٔ فشار دهلیز چپ است. اگر E/e′ بیش از ۱۴ باشد، معمولاً نشانهٔ فشار پرشدگی بالا است. این شاخص یکی از دقیق‌ترین ابزارهای تشخیص HFpEF است.

جریان وریدهای ریوی نیز اهمیت زیادی دارد. در HFpEF، موج S کوچک و موج D بزرگ می‌شود و AR duration طولانی می‌شود. این الگو نشان‌دهندهٔ افزایش فشار دهلیز چپ است. اگر AR duration بیش از ۳۰ میلی‌ثانیه طولانی‌تر از A میترال باشد، معمولاً نشانهٔ فشار پرشدگی بالا است. این شاخص یکی از دقیق‌ترین ابزارهای تشخیص HFpEF است.

موج میترال نیز اطلاعات ارزشمندی ارائه می‌دهد. در HFpEF، موج E ممکن است طبیعی یا بزرگ باشد، اما این افزایش ناشی از فشار بالای دهلیز چپ است، نه شل‌شدن طبیعی. نسبت E/A ممکن است شبه‌طبیعی باشد، بنابراین باید همراه با سایر شاخص‌ها تفسیر شود. Deceleration Time کوتاه نیز می‌تواند نشانهٔ HFpEF باشد.

در بیماران با AF، شاخص‌های دیاستولیک محدودتر هستند، اما E/e′ و جریان وریدهای ریوی همچنان قابل استفاده‌اند. در این بیماران، اندازهٔ دهلیز چپ نیز اهمیت زیادی دارد، زیرا دهلیز چپ معمولاً بزرگ است. بنابراین داپلر طیفی باید همراه با اندازه‌گیری ساختاری استفاده شود.

در بیماران با MR شدید، شاخص‌های دیاستولیک ممکن است گمراه‌کننده باشند، زیرا موج E ممکن است بسیار بزرگ شود. در این شرایط، جریان وریدهای ریوی و AR duration اهمیت بیشتری دارند. بنابراین تفسیر HFpEF باید با توجه به بیماری‌های همراه انجام شود.

در نهایت، ترکیب E/e′، جریان وریدهای ریوی، AR duration، اندازهٔ دهلیز چپ و الگوی میترال دقیق‌ترین روش تشخیص HFpEF است.

❓جریان وریدهای کبدی چگونه شدت نارسایی راست را نشان می‌دهد؟

جریان وریدهای کبدی بازتابی مستقیم از فشار دهلیز راست و عملکرد بطن راست است. در حالت طبیعی، موج S بزرگ‌تر از موج D است، زیرا در سیستول، دهلیز راست خالی می‌شود و خون از وریدهای کبدی به داخل دهلیز جریان می‌یابد. اما در نارسایی شدید تریکوسپید، فشار دهلیز راست در سیستول افزایش می‌یابد و این افزایش فشار به وریدهای کبدی منتقل می‌شود. نتیجهٔ این وضعیت کاهش موج S یا حتی معکوس شدن آن است. این الگو یکی از شاخص‌های بسیار حساس نارسایی شدید تریکوسپید است.

در نارسایی متوسط، موج S ممکن است فقط کمی کاهش یابد، اما در نارسایی شدید، موج S معمولاً معکوس می‌شود. این معکوس شدن نشان می‌دهد که در سیستول، خون به‌جای ورود به دهلیز راست، به سمت وریدهای کبدی برگشت می‌کند. این پدیده به‌وضوح در داپلر طیفی دیده می‌شود و یکی از معیارهای اصلی شدت TR است. در بیماران با فشار دهلیز راست بالا، موج D نیز ممکن است افزایش یابد، زیرا پرشدگی بطن راست در دیاستول افزایش می‌یابد.

در بیماران با فیبریلاسیون دهلیزی، موج‌های ورید کبدی ممکن است نامنظم باشند، اما الگوی کلی همچنان قابل تفسیر است. اگر موج S به‌طور مداوم کوچک یا معکوس باشد، معمولاً نشانهٔ نارسایی شدید است. در بیماران با نارسایی بطن راست، موج‌های ورید کبدی ممکن است پهن و کم‌ارتفاع باشند، زیرا فشار دهلیز راست بالا است و جریان طبیعی مختل شده است.

در بیماران با بیماری‌های کبدی، تفسیر جریان وریدهای کبدی باید با احتیاط انجام شود، زیرا سفتی بافت کبد ممکن است جریان را تغییر دهد. با این حال، الگوی S معکوس همچنان نشانهٔ قابل اعتماد نارسایی شدید تریکوسپید است. در بیماران با فشار خون ریوی شدید، موج S ممکن است کاهش یابد، اما معمولاً معکوس نمی‌شود، مگر اینکه TR نیز شدید باشد.

در نهایت، جریان وریدهای کبدی یکی از ابزارهای بسیار ارزشمند در ارزیابی نارسایی راست است و داپلر طیفی می‌تواند شدت TR را با دقت بالا مشخص کند.

❓در تنگی + نارسایی میترال همزمان، کدام شاخص مهم‌تر است؟

وقتی تنگی میترال و نارسایی میترال همزمان وجود دارند، تفسیر داپلر میترال بسیار پیچیده می‌شود، زیرا هر دو بیماری موج‌های ورودی را تغییر می‌دهند. در این شرایط، مهم‌ترین شاخص گرادیان میانگین است، زیرا شدت تنگی را بهتر از سرعت پیک نشان می‌دهد. سرعت پیک ممکن است به‌دلیل نارسایی افزایش یابد، اما گرادیان میانگین معمولاً شاخص دقیق‌تری است. اگر گرادیان میانگین بیش از ۱۰ میلی‌متر جیوه باشد، تنگی شدید مطرح است، حتی اگر MR نیز وجود داشته باشد.

در بیماران با MR شدید، موج E ممکن است بسیار بزرگ شود، زیرا فشار دهلیز چپ بالا است. این افزایش موج E ممکن است شدت تنگی را بیش‌برآورد کند. بنابراین سرعت پیک و موج E به‌تنهایی قابل اعتماد نیستند. گرادیان میانگین، VTI میترال و سطح دریچه (MVA) شاخص‌های دقیق‌تری هستند. روش Pressure Half-Time در حضور MR شدید قابل اعتماد نیست، زیرا MR باعث افزایش سرعت اولیهٔ جریان می‌شود و PHT را کوتاه می‌کند.

در بیماران با تنگی شدید، MR ممکن است به‌دلیل افزایش فشار دهلیز چپ ایجاد شود. در این شرایط، MR معمولاً متوسط است و تأثیر زیادی بر گرادیان ندارد. اما اگر MR شدید باشد، گرادیان ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد، زیرا بخشی از خون به دهلیز برگشت می‌کند و جریان عبوری از دریچه کاهش می‌یابد. بنابراین گرادیان باید همراه با VTI و MVA تفسیر شود.

در بیماران با AF، تفسیر پیچیده‌تر می‌شود، زیرا موج A وجود ندارد و ضربان‌ها نامنظم هستند. در این شرایط، میانگین‌گیری از چندین ضربان ضروری است. در بیماران با MR شدید، جریان وریدهای ریوی نیز تغییر می‌کند و می‌تواند شدت MR را نشان دهد. بنابراین داپلر باید همراه با ارزیابی ساختاری و وریدهای ریوی انجام شود.

در نهایت، در تنگی + MR همزمان، هیچ شاخصی به‌تنهایی کافی نیست، اما گرادیان میانگین و MVA مهم‌ترین شاخص‌ها هستند.

❓چرا جریان‌های ورودی در COPD غیرقابل اعتمادند؟

در بیماران مبتلا به COPD، فشارهای داخل قفسهٔ سینه به‌طور مداوم تغییر می‌کنند و این تغییرات شدید تنفسی باعث نوسان در جریان‌های ورودی میترال و تریکوسپید می‌شود. در دم، فشار داخل قفسهٔ سینه کاهش می‌یابد و بازگشت وریدی افزایش می‌یابد، اما این تغییرات در COPD بسیار شدیدتر از حالت طبیعی هستند. نتیجهٔ این وضعیت موج‌های ورودی نامنظم، کم‌کیفیت و گاهی غیرقابل تفسیر است.

در COPD، دیافراگم پایین‌تر قرار می‌گیرد و قلب به‌سمت پایین و عقب جابه‌جا می‌شود. این جابه‌جایی باعث می‌شود زاویهٔ داپلر نامناسب شود و سرعت‌ها کمتر از مقدار واقعی ثبت شوند. در برخی بیماران، یافتن زاویهٔ مناسب تقریباً غیرممکن است و موج‌های ورودی به‌صورت ناقص دیده می‌شوند. این مشکل یکی از دلایل اصلی غیرقابل اعتماد بودن داپلر ورودی در COPD است.

در COPD شدید، فشارهای داخل قفسهٔ سینه ممکن است به‌قدری بالا باشد که جریان میترال در برخی لحظات تقریباً متوقف شود. این حالت باعث ایجاد موج‌های E و A نامنظم می‌شود. در این شرایط، نسبت E/A قابل اعتماد نیست و نباید برای تشخیص دیاستولیک استفاده شود. شاخص‌هایی مثل E/e′ و جریان وریدهای ریوی قابل اعتمادتر هستند.

در بیماران با هیپراینفلاسیون، قلب ممکن است فشرده شود و دهلیز چپ کوچک‌تر دیده شود. این حالت باعث می‌شود جریان ورودی میترال کم‌عمق و کم‌سرعت دیده شود. در این شرایط، موج‌های ورودی ممکن است به‌طور طبیعی کوچک باشند، اما این کوچک بودن نشانهٔ اختلال دیاستولیک نیست. بنابراین تفسیر باید با احتیاط انجام شود.

در COPD، حرکت شدید قفسهٔ سینه باعث ایجاد نویز در داپلر می‌شود. اگر Wall Filter به‌درستی تنظیم نشود، این نویز وارد طیف می‌شود و موج‌ها نامنظم دیده می‌شوند. بنابراین تنظیم Wall Filter اهمیت زیادی دارد. در برخی بیماران، استفاده از نماهای Subcostal می‌تواند کیفیت سیگنال را بهبود دهد.

در نهایت، جریان‌های ورودی در COPD به‌دلیل تغییرات شدید تنفسی، زاویهٔ نامناسب و نویز زیاد غیرقابل اعتماد هستند و باید همراه با شاخص‌های دیگر تفسیر شوند.