مقدمه
😶🌫️ شوک ناگهانی وضعیتی بالینی است که در آن خونرسانی بافتی و تبادل گازی بهطور حاد مختل میشود و منجر به نارسایی عملکرد سلولی و ارگانها میگردد. این حالت میتواند بهسرعت پیشرفت کند و درد قفسهٔ سینه یا علائم قلبیمانند را بهوجود آورد؛ بنابراین هر اپیزود درد قفسهٔ سینه در زمینهٔ شوک باید با حساسیت بالا ارزیابی شود.
🩸 شوک انواع مختلفی دارد (هیپوولمیک، کاردیوژنیک، انسدادی، توزیعی/سپتیک و مخلوط) و هر نوع مکانیسمهای اختصاصی خود را برای کاهش پرفیوژن بافتی دارد؛ این تفاوتها تعیینکنندهٔ الگوهای درد، یافتههای بالینی و اولویتهای درمانی هستند. شناخت این انواع و مسیرهای فیزیولوژیک کمک میکند تا افتراق بین درد قلبی واقعی و درد ثانویه به شوک سریعتر انجام شود.
مکانیسمهای فیزیولوژیک که درد قلبیمانند در شوک ایجاد میکنند
🫀 کاهش عرضهٔ اکسیژن به میوکارد (اختلال عرضه/تقاضا)
در هر نوع شوک که بر فشار خون شریانی و برونده قلبی تأثیر میگذارد، نسبت عرضه به تقاضای اکسیژن میوکارد مختل میشود؛ کاهش فشار پرفیوژن کرونری یا افت برونده باعث ایسکمی گذرا یا پایدار میشود که بهصورت درد فشارنده یا سنگینی قفسهٔ سینه تظاهر مییابد. در شوک کاردیوژنیک، این مکانیسم مستقیم و غالب است؛ در شوک هیپوولمیک یا توزیعی، افت فشار سیستمیک میتواند عرضهٔ کرونری را کاهش دهد و درد ایسکمیک القا کند. Oxford Academic MSD Manuals
⚡ اسپاسم عروقی و اختلال ریزجریان میوکارد
پاسخ سمپاتیک شدید یا اختلال اندوتلیال در شوک میتواند منجر به اسپاسم عروق کرونری یا کاهش جریان مویرگی میوکارد شود. این اسپاسمها ممکن است حتی در غیاب انسداد کرونری آشکار، نواحی ایسکمیک ایجاد کنند و درد فشارنده یا سوزشی تولید نمایند؛ در برخی موارد، پدیدههایی مانند تاکوتسوبو یا ایسکمی میکروواسکولار در زمینهٔ استرس یا شوک گزارش شدهاند. Oxford Academic
⚡ آریتمیها و ناپایداری الکتریکی القاشده توسط شوک
شوک و تغییرات الکترولیتی یا متابولیک همراه آن (هیپوکسمی، اسیدوز، هیپرکالمی یا هیپوگلیسمی) میتوانند آستانهٔ آریتمی را پایین بیاورند. آریتمیهای تاکی یا برادی میتوانند با درد قفسهٔ سینه، سرگیجه یا سنکوپ همراه شوند و خود بهعنوان عامل تشدیدکنندهٔ ایسکمی عمل کنند؛ در کاردیوژنیک شوک، آریتمی میتواند علت یا پیامد بدتر شدن پرفیوژن باشد.
🧱 افزایش پسبار و فشار داخل قلبی
در شرایطی مانند پنوموتوراکس تنش یا تامپوناد کاردیاک (شوک انسدادی)، افزایش فشار داخل قفسهٔ سینه یا محدودیت پر شدن بطنها باعث کاهش برونده و افزایش فشارهای داخل قلبی میشود؛ این تغییرات میتوانند درد قفسهٔ سینه، تنگی نفس و علائم همودینامیک شدید ایجاد کنند. افت فشار ناگهانی و کاهش پرفیوژن میوکارد در این موارد میتواند به ایسکمی موضعی منجر شود.
💨 هایپوکسمی و اختلال تبادل گازی
در شوکهای همراه با نارسایی تنفسی یا اختلال تبادل گازی، کاهش اکسیژن شریانی (هیپوکسمی) باعث کاهش اکسیژنرسانی به میوکارد میشود. هیپوکسمی مستقیماً میتواند درد قفسهٔ سینه و تپش ایجاد کند و در ترکیب با افت فشار، خطر آسیب میوکارد را افزایش دهد.
🔥 التهاب سیستمیک، سیتوکینها و اثرات متابولیک
در شوک توزیعی مانند سپسیس، آزادسازی گستردهٔ سیتوکینها و واسطههای التهابی عملکرد اندوتلیال و تونوس عروقی را تغییر میدهد؛ این تغییرات میتوانند منجر به ناپایداری ریزجریان میوکارد، افزایش نفوذپذیری مویرگی و اختلال متابولیک سلولی شوند که بهصورت درد مبهم یا فشارنده تظاهر مییابد. همچنین اسیدوز متابولیک و لاکتات بالا نشاندهندهٔ کمبود پرفیوژن بافتی است که با شدت بالای علائم همراستا است.
🧠 تحریک عصبی و درد ارجاعی از ارگانهای مجاور
شوک میتواند با تحریک اعصاب احشایی و پاراسمپاتیک همراه باشد؛ درد ناشی از پرفیوژن ناکافی یا التهاب در نواحی دیگر (مثلاً پلور، مری، دیافراگم) ممکن است بهصورت درد قفسهٔ سینه یا انتشار به شانه و گردن احساس شود. این الگوهای ارجاعی گاهی افتراق را پیچیده میکنند و نیاز به ارزیابی دقیق بالینی دارند.
🧩ترکیب مکانیسمها و حساسیت فردی
در عمل، اغلب یک بیمار در شوک چند مکانیسم را همزمان تجربه میکند: کاهش عرضهٔ اکسیژن، اسپاسم عروقی، آریتمی و التهاب سیستمیک میتوانند با هم تداخل کنند و الگوی درد چندمنشأیی ایجاد نمایند. سابقهٔ بیماری کرونری، داروها (مثل بتابلوکرها یا دیورتیکها)، وضعیت الکترولیتی و سن بیمار حساسیت به این مکانیسمها را تغییر میدهد.
الگوهای بالینی درد در انواع مختلف شوک
شوک کاردیوژنیک
🫀 الگو: درد فشارنده یا سنگینی وسط قفسهٔ سینه که ممکن است با تنگی نفس شدید، ادم ریهای، تعریق سرد و افت فشار همراه باشد.
🩺 توضیح فیزیولوژیک: کاهش برونده قلبی و افزایش فشارهای داخل بطنی باعث کاهش پرفیوژن کرونری و ایسکمی میشود؛ آریتمیها و نارسایی حاد بطن چپ میتوانند درد را تشدید کنند.
شوک هیپوولمیک
💧 الگو: درد ممکن است کمتر مشخص باشد اما با افت فشار، تپش سریع و سردی اندامها همراه است؛ در موارد خونریزی حاد یا از دست رفتن حجم، درد قفسهٔ سینه میتواند ناشی از ایسکمی عرضهای باشد.
🩺 توضیح فیزیولوژیک: کاهش حجم مؤثر گردش خون باعث افت فشار پرفیوژن کرونری و افزایش نسبت تقاضا/عرضه اکسیژن میشود؛ درد اغلب در زمینهٔ علائم شوک عمومی دیده میشود.
شوک توزیعی (سپتیک، نوروژنیک، آنافیلاکتیک)
🔥 الگو: درد قفسهٔ سینه ممکن است مبهم یا سوزشی باشد و با تب، تاکیکاردی، گرگرفتگی یا افت فشار همراه شود؛ در سپسیس، درد میتواند ناشی از اختلال ریزجریان میوکارد یا التهاب سیستمیک باشد.
🩺 توضیح فیزیولوژیک: گشادشدگی عروقی و ناهماهنگی توزیع خون باعث کاهش فشار پرفیوژن اندامها میشود؛ پاسخ التهابی سیستمیک میتواند عملکرد میوکارد را مختل کند.
شوک انسدادی (تامپوناد، پنوموتوراکس تنش، آمبولی ریوی بزرگ)
🧱 الگو: درد شدید و ناگهانی، تنگی نفس، افت فشار و نشانههای همودینامیک؛ درد ممکن است با انتشار به شانه یا گردن همراه باشد.
🩺 توضیح فیزیولوژیک: انسداد مکانیکی بازگشت و پرشدن بطنها را مختل میکند؛ کاهش برونده و افت فشار سریع باعث ایسکمی و درد میشود؛ در آمبولی ریوی بزرگ، درد پلورال و تنگی نفس غالب است.
الگوهای بالینی عمومی و نشانههای هشداردهنده
🚨 درد قفسهٔ سینه در شوک اغلب با تعریق سرد، رنگپریدگی، تاکیکاردی، افت فشار، تنگی نفس، تهوع یا سنکوپ همراه است. انتشار درد به بازو، فک یا گردن، یا وجود نوار قلب غیرطبیعی و افزایش تروپونین، نشانههای قویتری از آسیب میوکاردی واقعی هستند و نیاز به مداخلهٔ فوری دارند.
پیام بالینی خلاصه
🩺 در مواجهه با درد قفسهٔ سینه در بیمار شوکدار، باید فرض بر تهدید حیات باشد تا خلاف آن ثابت شود؛ ارزیابی سریع همودینامیک، نوار قلب، اندازهگیری تروپونین و بررسی علل قابلدرمان (خونریزی، پنوموتوراکس، تامپوناد، آمبولی) ضروری است.
🔎 شناخت مکانیسمهای فیزیولوژیک—کاهش عرضهٔ اکسیژن، اسپاسم عروقی، آریتمی، انسداد مکانیکی و التهاب سیستمیک—به هدایت تشخیص و درمان کمک میکند و تعیینکنندهٔ اولویتهای درمانی در اورژانس است. MSD Manuals Oxford Academic
افتراق دقیق شوک ناگهانی در برابر سایر احساسات (الگوها و نکات کلیدی)
شوک ناگهانی در برابر عصبانیت
😡 عصبانیت معمولاً با افزایش فشار خون، تنش عضلانی و احساس گرگرفتگی همراه است؛ درد اغلب فشارنده یا تپشی و مرتبط با تنش موضعی است.
⚡ شوک ناگهانی با افت همودینامیک، رنگپریدگی، تعریق سرد و اغلب درد فشارنده یا مبهم ناشی از ایسکمی یا کاهش پرفیوژن همراه است.
🔍 نکته افتراقی: در عصبانیت بیمار هوشیار و پرانرژی است؛ در شوک علائم همودینامیک (افت فشار، تاکیکاردی یا برادیکاردی، سردی اندام) و کاهش سطح هوشیاری دیده میشود.
شوک ناگهانی در برابر ترس
😱 ترس واکنش خودکار سمپاتیک با تپش، هایپرونتیلاسیون و تعریق است؛ درد معمولاً کوتاهمدت و همراه با احساس تهدید یا فرار.
⚡ شوک ناگهانی ممکن است با تپش یا برادیکاردی همراه باشد اما غالباً با نشانگان همودینامیک تهدیدکننده (افت فشار، نارسایی ارگانها) و درد ناشی از ایسکمی یا انسداد مکانیکی همراه است.
🔍 نکته افتراقی: وجود احساس «ترس از مرگ» و هایپرونتیلاسیون به نفع ترس/پانیک است؛ وجود شواهد نارسایی ارگان یا افت فشار قوی به نفع شوک است.
شوک ناگهانی در برابر گریه
😢 گریه معمولاً با الگوی تنفسی نوسانی، فشار شکمی و تنش عضلانی همراه است؛ درد اغلب سوزشی یا تیرکشنده و با آرامشدن کاهش مییابد.
⚡ شوک ناگهانی درد را بهصورت فشارنده، مبهم یا پلورال نشان میدهد و با علائم همودینامیک و اختلال عملکرد ارگانها همراه است.
🔍 نکته افتراقی: اگر درد با آروغ، بهبود با آب ولرم یا لمس تغییر میکند، منشأ گوارشی یا عضلانی محتمل است؛ اگر درد با افت فشار و تنگی نفس شدید همراه است، شوک محتملتر است.
شوک ناگهانی در برابر اضطراب مزمن
😟 اضطراب مزمن درد مبهم، مکرر و طولانیمدت ایجاد میکند که با افکار مزاحم و اختلال خواب همراه است.
⚡ شوک ناگهانی اپیزودیک، سریع و تهدیدکنندهٔ حیات است؛ درد معمولاً با علائم فیزیولوژیک واضح و تغییرات آزمایشگاهی یا ECG همراه است.
🔍 نکته افتراقی: سابقهٔ طولانی اضطراب و عدم وجود علائم همودینامیک به نفع اضطراب است؛ شروع ناگهانی با افت فشار و نارسایی ارگانها به نفع شوک است.
شوک ناگهانی در برابر حملهٔ پانیک
😨 حملهٔ پانیک با تپش شدید، تعریق، احساس خفگی و ترس از مرگ همراه است؛ بیمار معمولاً هوشیار و اضطرابی است.
⚡ شوک ناگهانی ممکن است علائم مشابهی داشته باشد اما با نشانگان همودینامیک واقعی (افت فشار، کاهش ادرار، تغییر سطح هوشیاری) و شواهد آزمایشگاهی همراه است.
🔍 نکته افتراقی: در پانیک علائم خودبهخود و بدون شواهد همودینامیک خطرناک فروکش میکنند؛ در شوک، علائم پایدار یا پیشرونده و نیازمند مداخلهٔ فوریاند.
شوک ناگهانی در برابر هیجان مثبت
🤩 هیجان مثبت معمولاً با تپش و گرگرفتگی گذرا همراه است و بیمار در حالت کلی پایدار است.
⚡ شوک ناگهانی با کاهش پرفیوژن و علائم تهدیدکنندهٔ حیات همراه است؛ حتی اگر محرک هیجانی وجود داشته باشد، افت فشار یا نارسایی اندام نشاندهندهٔ شوک است.
🔍 نکته افتراقی: حفظ فشار خون و هوشیاری به نفع هیجان است؛ افت فشار، پوست سرد و کاهش ادرار به نفع شوک است.
شوک ناگهانی در برابر غم شدید
😔 غم شدید درد مبهم و سنگینی طولانیمدت ایجاد میکند و معمولاً با کاهش انرژی همراه است.
⚡ شوک ناگهانی الگوی حاد، تهدیدکننده و با علائم فیزیولوژیک برجسته است.
🔍 نکته افتراقی: غم معمولاً بدون تغییرات همودینامیک شدید است؛ وجود افت فشار یا نارسایی اندام، شوک را مطرح میکند.
چکلیست سریع بالینی برای افتراق و تصمیمگیری
- 🩺 وضعیت همودینامیک: بررسی فشار خون، ضربان قلب، رنگ پوست، دمای اندامها و سطح هوشیاری.
- 🫁 تنفس و اکسیژناسیون: اندازهگیری اشباع اکسیژن، وجود تنگی نفس یا هایپوکسمی.
- 🫀 علائم قلبی هشداردهنده: درد منتشر به بازو/فک، تعریق سرد، تهوع، سنکوپ یا نارسایی حاد.
- 🧪 آزمایشهای فوری: نوار قلب (ECG) فوری، تروپونین، گازهای شریانی و الکترولیتها.
- 🩸 علل قابلدرمان سریع: بررسی خونریزی فعال، پنوموتوراکس تنش، تامپوناد، آمبولی ریوی بزرگ.
- 🧭 پاسخ به مداخلات اولیه: واکنش به مایعات، اکسیژن، داروهای وازوپرسور یا ضدآلرژی؛ عدم پاسخ سریع به مداخلات هشداردهنده است.
- 📋 سابقه و زمینه: سابقهٔ بیماری قلبی، داروها، مصرف مواد، علائم پیشین و محرک اخیر (ترومای قفسهٔ سینه، جراحی).
- 🧑⚕️ تصمیم بالینی: در صورت هر علامت هشداردهنده یا نوار قلب غیرطبیعی، انتقال به اورژانس یا بخش مراقبتهای ویژه ضروری است.
❓پرسشهای متداول
آیا درد قفسهٔ سینه در شوک همیشه به معنی حمله قلبی است؟
⚠️ درد در شوک میتواند ناشی از ایسکمی میوکارد باشد اما همیشه به معنی انفارکتوس نیست؛ کاهش پرفیوژن، اسپاسم میکروواسکولار یا آریتمی هم میتوانند درد ایجاد کنند.
🩺 تشخیص قطعی نیازمند نوار قلب، اندازهگیری تروپونین و ارزیابی همودینامیک است؛ در بسیاری از بیماران شوکدار، آسیب میوکارد ثانویه دیده میشود.
🚨 در مواجهه با شوک و درد قفسهٔ سینه، فرض بر تهدید حیات باشد و مداخلات اورژانسی و بررسیهای قلبی انجام شود.
چگونه میتوانم بین درد ناشی از شوک و درد ناشی از اضطراب یا پانیک افتراق بگذارم؟
🔎 پانیک معمولاً با تپش شدید، ترس از مرگ و هایپرونتیلاسیون شروع میشود اما بیمار معمولاً همودینامیک پایدار دارد و علائم خودبهخود فروکش میکنند.
⚡ در شوک، علائم همودینامیک (افت فشار، سردی اندام، کاهش ادرار، تغییر سطح هوشیاری) و شواهد آزمایشگاهی یا ECG غیرطبیعی دیده میشود.
🩺 اگر شک وجود دارد یا بیمار ناپایدار است، ارزیابی اورژانسی و مانیتورینگ ضروری است؛ تأخیر میتواند پیامدهای جدی داشته باشد.
آیا شوک میتواند بدون درد قفسهٔ سینه رخ دهد؟
✅ بله؛ بسیاری از بیماران شوکدار درد قفسهٔ سینه ندارند و علائم غالب آنها شامل تنگی نفس، گیجی، افت فشار یا کاهش ادرار است.
🩺 نبود درد قلبی قاطعاً شوک را رد نمیکند؛ بنابراین ارزیابی همودینامیک و آزمایشهای پایه همیشه لازم است.
🚨 هر تغییر ناگهانی در وضعیت بیمار، حتی بدون درد قفسهٔ سینه، باید جدی گرفته شود و بررسی سریع انجام شود.
چه اقدامات اولیه باید در مواجهه با بیمار شوکدار و درد قفسهٔ سینه انجام شود؟
🫁 تثبیت راه هوایی و اکسیژنرسانی، مانیتورینگ مداوم ECG و اندازهگیری فشار خون و اشباع اکسیژن باید بلافاصله انجام شود.
🩸 گرفتن خون برای تروپونین، گازهای شریانی و الکترولیتها، و در صورت نیاز شروع مایعات یا وازوپرسورها طبق پروتکلهای همودینامیک ضروری است.
🔍 همزمان باید علل قابلدرمان سریع (پنوموتوراکس تنش، تامپوناد، خونریزی، آمبولی ریوی) بررسی و در صورت تأیید مداخله فوری انجام شود.
آیا شوک توزیعی (مثل سپسیس) درد قفسهٔ سینه ایجاد میکند؟
🔥 بله؛ در سپسیس و شوک توزیعی، اختلال ریزجریان میوکارد، التهاب سیستمیک و ناپایداری همودینامیک میتوانند درد مبهم یا فشارنده ایجاد کنند.
🩺 این درد اغلب با تب، تاکیکاردی و علائم عفونت همراه است و ممکن است با افزایش تروپونین یا تغییرات ECG همراه شود.
🚨 مدیریت همزمان عفونت و پشتیبانی همودینامیک ضروری است؛ ارزیابی قلبی برای رد ایسکمی هم باید انجام شود.
آیا آمبولی ریوی بزرگ میتواند شبیه شوک قلبی با درد قفسهٔ سینه باشد؟
💥 بله؛ آمبولی ریوی بزرگ میتواند باعث شوک انسدادی شود و با درد پلورال، تنگی نفس شدید، افت فشار و سنکوپ همراه باشد.
🩺 در این حالت ECG ممکن است تغییرات غیر اختصاصی، افزایش تروپونین و هایپوکسمی نشان دهد؛ تشخیص سریع با CT آنژیوگرافی ریوی یا اکوکاردیوگرافی بالینی انجام میشود.
🚨 آمبولی ریوی بزرگ نیازمند درمان فوری (ترومبولیز یا مداخلات آنژیوگرافیک) است و باید در تفکیک علل شوک مدنظر قرار گیرد.
چه زمانی باید بیمار را به بخش مراقبتهای ویژه منتقل کرد؟
🏥 هر بیمار شوکداری که نیاز به وازوپرسور، تهویه مکانیکی، مانیتورینگ مداوم یا مداخلات تهاجمی دارد باید به ICU منتقل شود.
🩺 وجود نارسایی چندعضوی، آریتمیهای تهدیدکننده، یا نیاز به مداخلات فوری قلبی نیز نشاندهندهٔ نیاز به مراقبت ویژه است.
🔍 تصمیم بر اساس پاسخ به مداخلات اولیه، وضعیت همودینامیک و قابلیتهای مرکز درمانی گرفته میشود.
